简单解除劳动合同协议书12篇。
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简单解除劳动合同协议书 篇1
甲方：
乙方：
双方于____年____月____日签订了《劳动合同书》（下称“劳动合同”），甲方与乙方建立了劳动关系。现乙方向甲方提出辞职，要求解除劳动合同。经双方协商一致，同意由乙方解除劳动合同，达成协议条款如下，并同意遵守。
一、双方确认，从_________年______月______日起，劳动合同解除，双方劳动关系终止。
二、甲方应向乙方支付的劳动报酬及其他福利（如有），均到___年___月____日（不含本日）为止。劳动合同解除前已发放给乙方的奖金，归乙方所有；劳动合同解除后发放的任何奖金，均与乙方无关，无需向乙方支付。
三、甲方为乙方缴纳的社会保险，到___年____月____日（不含本日）为止。乙方的档案和社会保险关系由乙方在本协议签订后15日内转走，甲方配合；逾期未转走的，责任由乙方自行承担，与甲方无关。
四、乙方应按照甲方相关规章制度要求，在本协议签订当日即完成工作交接，并领取解除劳动合同的证明，逾期未领取的，责任由乙方自行承担，与甲方无关。
五、本协议自甲方盖章、乙方签字之日起生效，一式两份，具有同等效力。
甲方：
乙方：
简单解除劳动合同协议书 篇2
甲方(用人单位)______________
乙方(劳动者)______________
身份证号码:
甲、乙双方于_______年_______月_______日签订为期_______年无固定期限的劳动合同，现乙方向甲方提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下合同。
1、双方一致同意于_______年_______月_______日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止;
2、因是乙方提出与甲方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的规定，甲方不需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等。乙方知悉《劳动合同法》的规定，不要求甲方支付经济补偿金、赔偿金等费用;
3、甲方为乙方缴纳社会保险费至本合同签订之日起终止;
4、甲、乙双方在此确认:劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿;
5、乙方应在本合同签字后七日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿;
6、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本合同资料)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_______元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密合同》、《竞业禁止合同》的，仍应遵守原合同的约定;
7、乙方办理完各项交接之后5日内，甲方向乙方带给包括解除劳动合同在内的相关证明。乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理相关转移手续，逾期不办职责自负;
8、甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律职责;
9、本合同经甲方盖章，乙方签字后生效。本合同一式二份，甲、乙双方各一份。
甲方(盖章)
_______年_______月_______日
乙方(签字)_______
_______年_______月_______日
简单解除劳动合同协议书 篇3
甲方（用人单位）：
乙方（劳动者）：
甲、乙双方于 年 月 日签订为期 年的固定期限劳动合同， （方）现因 的原因向 （方）提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲乙双方已同意解除劳动合同关系，并经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议：
第一条双方一致同意于 年 月 日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。
第二条甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括但不限于工资、经济补偿金、代通知金等所有费用等共计￥ 元（大写： 人民币）。
第三条甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。
第四条双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬（含加班工资、奖金、补贴等）已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
第五条劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密（包括本协议内容）的义务，不得泄露给任何第三方，并在2年内不得到与甲方有竞争关系的单位就职及2年内不自办与甲方有竞争关系的企业或者从事与甲方商业秘密有关的产品的生产、销售。
第六条乙方自愿放弃其他所有诉求。
第七条本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份，均具有同等的法律效力。
甲方（盖章）：
年月日
乙方（签字）：
年月日
简单解除劳动合同协议书 篇4
提要：根据《劳动合同法》第四十条的规定，甲方额外支付乙方个月工资；根据《劳动合同法》第四十六条第二款和第四十七条的规定，甲方支付乙方(乙方)于____年____月____日加入XXXXX有限公司（甲方）任职。现甲、乙双方遵循公平合法、平等自愿原则协商一致达成如下协议：
一、根据《劳动合同法》第四十条的规定，甲方额外支付乙方个月工资；根据《劳动合同法》第四十六条第二款和第四十七条的规定，甲方支付乙方个月工资，月工资支付标准为税前乙方在劳动合同解除前十二个月的平均工资。
二、发放乙方在职期间作为兼职计划生育工作者的计划生育三年度达标奖金元。
三、具有和其他在职员工平等参与20xx年度奖金分配的权利。
双方同意从20____年____月____日起解除劳动合同。
本解除劳动合同协议书一式两份，双方签字或盖章后有效，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_____乙方（签字或盖章）：_____
法定代表人或授权委托人（签字或签章）：_____
____年____月____日____年____月____日
简单解除劳动合同协议书 篇5
供方：________需方：________
供需双方于20____年____月____日签订的《______合同》，合同编号为：____________，约定由供方向需方供应____________________。现由于供方不能严格按照合同履行相关合同义务，导致合同无法继续履行。根据《合同法》的规定和《__________》的约定，供需双方在友好协商的基础上，自愿达成以下协议：
第一条：鉴于供需双方之前有良好的.长期合作关系，需方考虑到供方切实的难处，经供方向需方提出解除合同，供需双方通过友好协商，双方一致同意解除20____年____月____日签订的《__________》。
第二条：供方应当将需方所寄给供方合同原件（一式五份）返寄给需方销毁。
第三条：因解除合同产生的相关费用由双方各自承担，供需双方自此互不追究对方任何责任。
第四条：该协议自供需双方代表人签字并加该公章后生效，本协议第一条所述买卖合同也随之正式解除失效（含买卖合同传真件）。
第五条：履行本合同发生争议，由供、需双方协商解决，协商不成，双方同意向XX市青云谱人民法院提起诉讼。
第六条：本协议一式四份，双方各执两份，具有同等的法律效力。
供方：____________需方：____________
代表人：__________代表人：____________
____年____月____日____年____月____日
简单解除劳动合同协议书 篇6
甲方：
乙方：金文林
甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和《XX有限公司保密制度》以及国家、地方政府有关规定，双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下，经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：
一、甲乙双方于20xx年x月12日解除劳动合同。
二、甲方继续支付乙方20xx年1月1日至20xx年1月31日的工资，共3000元，于20xx年1月31日前打到乙方的工资卡里。
三、甲方依据《劳动法》第四十七条的规定，给予乙方相当于乙方/个月工资的经济补偿，共计/元，于/年/月/日一次性打到乙方的工资卡里。
四、乙方应于20xx年1月16日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。
五、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。
六、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。
七、在乙方离职后两年内，乙方必须严格遵守甲方的保密制度，
防止泄露甲方的商业秘密。甲方于/年/月/日一次性付给乙方保密费_____元。
1、保密内容
(1)甲方的交易秘密，包括商品产、供、销渠道，客户名单，买卖意向，成交或商谈的价格，商品性能、质量、数量、交货日期;
(2)甲方的经营秘密，包括经营方针，投资决策意向，产品服务定价，市场分析，广告策略;
(3)甲方的管理秘密，包括财务资料、人事资料、工资薪酬资料、物流资料;
(4)甲方的技术秘密，包括产品设计、产品图纸、生产模具、作业蓝图、工程设计图、生产制造工艺、制造技术、计算机程序、技术数据、专利技术、科研成果。
2、违约责任
(1)在保密协议期内，乙方违反本协议的，应按甲方管理制度规定接受相应处罚。
(2)在保密协议期内，乙方违反本协议，给甲方造成损失的，应赔偿全部损失，返还保密费并处1200元的罚款。
(3)在保密协议期内，乙方违反本协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3、争议
甲乙双方因履行本协议发生争议，协调未果的，可向甲方所在地劳动仲裁机构申请仲裁或向人民法院提出上诉。
八、补充说明：
由于乙方从事本公司xx岗位，对本公司经营发展起着非常重要的作用，该岗位如果工作未交接清楚势必会导致公司工程建设等工作出现断层，会给公司带来一定的经济损失和声誉损失，为了保障公司经营的连续性和正常发展，乙方必须与接替其工作岗位的人交接清楚，让其尽快熟悉和了解岗位职责和工作内容，并在其能独立主持工作之后再办理离职手续，由双方共同交接完毕签订确认工作交接清单。
若在乙方离职期限截止时，接替其岗位的员工还不能独立主持工作，经甲乙协商双方约定可适当延长离职期限，但不超过一个月。
八、甲乙双方没有其他争议。
十、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。
甲方：xx市xx有限公司 乙方：
20xx年x月12日 20xx年x月12日
简单解除劳动合同协议书 篇7
甲方(公司)：________________
乙方(员工)：________________，身份证号码：________________
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
乙方于_____年_____月_____日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。_____年_____月_____日下班后，乙方在家突发脑溢血，甲方予以积极协助。根据规定，乙方3个月的医疗期截止_____年_____月_____日结束。
根据保险条例规定，双方一致认为，该次事故不属于工伤范围，故乙方同意放弃工伤认定申请。现因乙方在规定的`医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于_____年_____月_____日提前解除劳动合同关系。具体协议内容如下：
一、甲方与乙方自愿解除劳动关系。
二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_____元。
2、甲方发给乙方相当于_____个月工资的经济补偿金人民币_____元。
3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币_____元。
4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币_____元。
上述1、2、3、4项共计人民币_____元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方(盖章)：
乙方家属(签字)：
授权代表(签字)：
_____年_____月_____日
简单解除劳动合同协议书 篇8
甲方：XX
证件号码：XXXXXXXXXXXX
乙方：XX
证件号码：XXXXXXXXXXXX
甲乙双方于20xx年10月01日签定的劳动合同，提前解除甲乙双方之间的劳动合同，经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议。
一、双方一致同意于20xx年10月31日解除劳动合同，即日双方的劳动权利义务终止。不存在任何争议。乙方同意并放弃就其他劳动关系问题提起仲裁或诉讼等的权利，彼此不再追究双方责任。
二、因是甲乙双方协议提前解除劳动合同，甲方需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金，乙方同意根据离职前12个月所得工资的平均工资计算，共计：3000元人民币。工资结算至20xx年10月31日，结清应得所有工资共计：3529元人民币，合计：6529元，大写：陆仟伍佰贰拾玖元整。乙方知悉《劳动合同法》的规定，同意接受甲方支付的经济补偿金与方式。
三、甲方为乙方缴纳社会保险费至20xx年10月31日止。
四、甲乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务。双方无违反劳动法，解除劳动合同之日前的劳动报酬已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
五、乙方应在本协议签字后3日内与甲方有关部门办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单（或欠款证明）交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。
六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密（包括本协议内容）的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金：10000元人民币。
七、乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续，逾期不办责任自负。
八、甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究对方相应的法律责任。
九、本协议经甲方盖章与乙方签字后即时生效。
甲方签字（盖章）XX
XXXX年XX月XX日
乙方签字（盖章）XX
XXXX年XX月XX日
简单解除劳动合同协议书 篇9
甲方(公司)：________________
乙方(员工)：________________
兹就甲方解除与乙方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，乙方对甲方解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，甲方经研究决定向乙方支付一次性补助金，金额为人民币________元整;甲方支付乙方之补助费用，已经充分考虑了甲乙双方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，乙方须在三日内向州劳动保障监察支队对双方间的劳动纠纷案件提出撤回申请，甲方签订本协议书当日支付一次性补助费用。
四、甲方将以现金形式支付乙方一次性补助费用，乙方签收领取后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
五、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
六、本协议自双方或特别代理人签字之日起生效。
七、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
简单解除劳动合同协议书 篇10
员工解除劳动合同协议书范本一
*方(用人单位):
乙方(劳动者):*号码:
*、乙双方于xxxx年xx月x日签订了[为期年][无固定期限]的劳动合同，现乙方向*方自愿申请，要求解除双方之间的劳动合同。经双方平等协商，*方同意与乙方解除劳动合同，并就解除双方劳动合同的事宜达成如下协议:
一、双方一致同意于xxxx年xx月x日解除双方劳动合同，双方的劳动权利义务终止。
二、因乙方主动提出与*方解除劳动合同，根据之规定，*方无需向乙方支付解除劳动合同经济补偿金及赔偿金等。乙方已知悉的规定，不要求*方支付经济补偿金及赔偿金等费用。
三、*方为乙方缴纳社会保险费至xxxx年xx月x日止。
四、*、乙双方在此确认:劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，*方依法履行了相应义务。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班*、奖金、补贴等)双方已全部结清。乙方不再因为原劳动合同的签订、履行、解除向*方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
五、乙方应在本协议签字后七日内与*方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接手续。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款*)交*方财务部门。否则，由此给*方造成损失的，由乙方负责赔偿。
六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的*方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向*方支付违约金元。乙方在解除劳动合同之前与*方签订了、的，仍应遵守原协议的约定。
七、乙方办理完各项交接之后5日内，*方向乙方提供解除劳动合同*。乙方应于劳动合同解除后15日内到*方办理档案、社会保险关系转移手续，逾期不办责任自负。
八、*、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对*方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损*方形象或利益的行为，否则*方有权追究乙方相应的法律责任。
九、本协议经*方盖章，乙方签字后生效。本协议一式四份，*、乙双方各一份，养老保险、失业保险处各一份。
*方(盖章):乙方(签字):
年月日年月日
员工解除劳动合同协议书范本二
*方:__________
乙方:__________*别:__________
由于*乙双方的劳动合同尚未期满，现乙方因个人原因于_____年_____月_____日提出解除劳动合同，经双方平等自愿协商，共同就解除劳动合同事宜达成以下协议:
1、双方同意于_____年_____月_____日解除劳动合同，工薪及福利同时截止。
2、乙方保*在本协议书签订之日起一周之内，按照*方的相关规定和要求办理完毕全部的交接手续，包括但不限于:项目的移交，资产的回收，工作的汇报，转单的签返，付清对*方的应付款项，提供客户信息等，与此同时，双方办理完毕全部的离职手续。
3、因乙方在职期间曾担任二级公司的总经理，为保障*方的权益，乙方保*在离职后遵守如下约定:
(1)继续遵守和*方签订的保密协议，不外泄在职期间从*方获悉的任何商业秘密；
(2)自解除劳动合同之日起一年内，不得参与二级公司主营业务相冲突的商业活动。
(3)不得以任何方式做出有损于*方与客户的合作关系的行为。
4、为弥补乙方因上述约定而有可能出现的损失，*方同意支付给乙方补偿金_____元**(大写:_____)(税后)
5、乙方按照本协议书的约定办理完毕全部的离职手续后，*方将在劳动合同解除后的第一个发薪日，将50%的补偿金直接划到乙方的*卡上。
6、如果乙方严格遵守第3条中的约定，*方将在解除劳动合同之日起一年后将剩余的50%的补偿金支付给乙方；如果乙方出现了违反约定的行为，*方可以不支付该50%的补偿金。
7、乙方承诺将继续履行劳动合同中约定的在劳动合同终止或解除后乙方应继续承担的其他义务。
8、*乙双方一致同意，除本协议内容以外，不再向对方提出任何要求。
9、*乙任何一方违反本协议的约定，应向对方支付违约金_____元。
10、本协议书壹式贰份，*乙双方各执壹份，于双方签字或盖章之日起生效。
*方:_________
_________年_________月_________日
简单解除劳动合同协议书 篇11
甲方：(公司)
乙方：(员工)，身份证号码：
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
一、乙方于年月日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为年月日至年月日。现乙方因___不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于年月日提前解除劳动合同关系。二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资元。
2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币元。
3、甲方向乙方额外支付相当于个月工资代通知金人民币元。
4、甲方向乙方支付相当于个月工资的医疗补助费人民币元。
上述1、2、3、4项共计人民币元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
(以下空白无正文)
甲方(盖章)：乙方(签字画押)：
授权代表：
年月日年月日
乙方家属(签字画押)：
年月日
简单解除劳动合同协议书 篇12
甲方（用人单位）：
法定代表人：
负责人：
联系电话：
联系地址：
乙方（劳动者）：
身份证件号码：
通讯地址：
联系电话：
甲乙双方于______年____月____日签订劳动合同，合同期至______年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，经双方协商一致，签订本协议如下：
一、由于甲方原因，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。
二、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元（大写______）。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币______元（大写______），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元（大写______）。
三、甲方为乙方缴纳四金（包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至______年____月____日止。
四、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。
五、乙方应当于本协议签订后３日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。
六、乙方自愿放弃其它所有诉求。
七、自甲，乙双方签字（盖章）并加盖甲方劳动合同专用章后生效。
八、本协议一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。
甲方（盖章）：
法定代表人或授权委托人（签字或签章）：
年月日
乙方（签字或盖章）：
年月日
