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医疗救肋申请书

发布时间: 2023.07.19

医疗救肋申请书热门。

这份“医疗救肋申请书”是我最认真的作品希望您会喜欢。伴随着知识经济时代的飞速发展,我们经常会遇到写申请书的问题。写申请书的时候不能虚夸和杜撰。感谢您的到来让我们一起了解更多!

医疗救肋申请书 篇1

医疗注册申请书是医疗机构申请执业许可证的必要文件。在医疗行业中,执业证书是医疗机构合法执业的凭证,是获得业界信任和客户选择的基础。因此,申请医疗注册证书是医疗机构必不可少的步骤之一。

首先需要注意的是,医疗注册申请书需要详细具体、生动准确地描述医疗机构的业务、资质、设备、技术和服务等信息,并详细说明医疗机构的特色和优势。这些详细的信息不仅可以帮助监管部门全面了解医疗机构的实际情况,同时也可以增加客户对医疗机构的信任。

其次,医疗注册申请书需要遵守相关法规,包括医疗行业规范和法律法规,如《医疗机构管理条例》,《中华人民共和国医疗法》和《医疗器械管理条例》等。这些法规不仅规定了医疗机构必须遵循的规范和标准,同时也说明了监管部门可能对医疗机构进行的抽查和监督内容。因此,在申请医疗注册证书的过程中,必须遵守相关法规,并对医疗机构的各项工作进行规范化、标准化管理,以确保获得执业许可证。

最后,医疗注册申请书需要细致入微地考虑各种因素,包括医疗机构的规模、财务情况、专业能力等,以保证申请的成功,也为日后顺利运营奠定基础。医疗机构应该根据自身的实际情况,全面查缺补漏,并针对监管部门可能提出的质疑和问题进行预备答复,以确保监管部门对医疗机构的监管和考核都得到满意的答复。

综上所述,申请医疗注册证书是医疗机构顺利执业的不可或缺环节。医疗机构需要准确描述自身的实际情况以及特色优势,遵守医疗行业的相关法规和标准,以及细致考虑各种因素,始得成功。通过申请医疗注册证书,医疗机构为日后的运营和发展打下了坚实的基础,也增强了客户和业界对其的信任和支持。

医疗救肋申请书 篇2

申请人(患者):周某,女,20xx年9月23日生,汉族,清远市清城区人。

法定代理人:xx,女,1978年4月15日生,汉族,住址:清远市xx,身份证号:xx,系患者的母亲。

被申请人:xx人民医院,地址:xx,联系电话:xx

法定代表人(负责人):xx,职务:院长。

申请事项:申请医疗事故争议处理,同时提出医疗事故鉴定申请。

事实和理由:20xx年6月29日,患者xx因不自主排尿被送至被申请人处就诊,被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成,要求切除患者的左肾。20xx年6月30日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查,被申请人未等到检查结果都出来的前提下,于20xx年7月1日匆忙对患者实施了左肾切除手术,术后第二天检验肾功能为异常,一星期后再验肾功能仍不正常。被申请人却认为患者恢复良好,可以出院,于20xx年7月12日为患者办理了出院手续。然而,一个月后即20xx年8月18日复诊,患者肾功能仍不正常,20xx年8月19日患者被送到广州市儿童医院检查,结果为右肾弥漫性病变。目前,患者右肾已发展成为慢性肾功能不全,并开始硬化。

被申请人在医治患者过程中,存在以下错误:

一、被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的,严重违反了医疗程序

被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是20xx年7月1日9时43分才得出检验结论(见证据材料页),但被申请人20xx年7月1日8时就开始为患者实施手术(见证据材料页),换言之,被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。切除肾手术是关系到患者一生的重大手术,被申请人必须在所有术前检查结果出来后,确诊确实有必要切除“坏肾”,并确保万无一失的前提下才能做手术,即使术前检查的结果对手术不产生任何影响,被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。

任何普通公民都知道,术前检查的结果是为决策是否做手术和如何实施手术的提供依据的,如果术前检查的结果未出就实施手术,那么术前检查就没有任何意义。被申请人的上述行为,不仅严重违反了医疗程序,而且也是对申请人的极不负责任的。

二、患者术前检查已显示双肾可能病变,但被申请人仍然为患者切除左肾

20xx年6月30日19时02分患者的尿液分析+尿沉渣检验得出结论(见证据材料页),其中第4项尿蛋白为阳性(正常为阴性),蛋白尿往往代表肾脏有病变,检验报告第6项“尿比重SG≤1.005,低于1.015~1.025参考值的范围,表示肾浓缩功能减退。以上结果均显示双肾有可能病变,但作为医疗机构的被申请人却没有谨慎地再次进行检测以确定患者包括右肾在内的肾功能是否正常,而是匆忙于第二天将患者的左肾切除。

三、患者术后检查显示右肾发生病变,但被申请人没有告知患者家人,反而认为患者恢复良好,让其出院,延误了对患者的治疗时机

20xx年7月8日10时9分对患者的尿液检查后得出报告:其中尿液检验报告中的尿蛋白为2+,潜血为微量阳性(见证据材料页),检查结论显示右肾功能为异常,但被申请人却认为患者可以出院,对患者家属说肾功能不正常可能是用药期间不稳定造成,只要尿渡不混浊就没有问题,为患者办理了出院手续,在出院记录写上“…治疗效果好,今恢复良好,予办理出院”(见证据材料页)。过一个月,患者复查时,被申请人才告知患者的右肾已被感染,让家人送患者去别的医院救治,将其对术后不良后果应承担的责任推卸掉。

四、患者右肾病变是被申请人错误切除左肾后造成的

患者的左肾仅发育不良,并没有严重病变,是完全可以不用切除的。但被申请人却错误地为患者切除了左肾,致使患者右肾病变。

患者自20xx年8月17日出生之日起,就由于左肾发育不良,左输尿管扩张导致不自主排尿,但患者其它方面都与正常人无异,并健康存活到20xx年6月,然而左肾被被申请人错误切除后,右肾已感染成慢性肾功能不全,患者不能再上学,并且由于吃药和激素过多,已经面部浮肿,身体肥胖,与术前判若两人(见证据材料页),更为严重的是,右肾开始硬化,医生认为患者能够存活的时间不长。

综上,被申请人为患者手术过程中,未谨慎处理和严重违反诊疗程序,对术后出现的病变未履行告知义务,对手术造成的后果漠不关心和推卸责任,显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的,其对患者造成的严重后果应承担责任,给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定,申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。

此致

xx市卫生局

申请人:周某

20xx年xx月xx日

医疗救肋申请书 篇3

xxx民政局:

您们好!

我叫陈xx,现在39岁。10岁时,父亲患癌症去世,由姑妈抚养长大。首先在xxx土产公司包瓜子,土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到xxx厦工作,没多久,xxx厦破产(本人还在民福大厦买有保险,至今未对我作任何补偿)。

之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机,工厂效益不好,收入低,且祸不单行,于20xx年5月突然患上腰椎结核,全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治,终于死里逃生,却落下了目前无法根治的慢性骨结核病,需要长期服药,还需要每个月到医院复查,但是身体里面一部分骨头已坏死,丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走,便回亲戚家调养身体。

现在,我一没有房子,二没有生活来源,儿子还在读初中,全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活,并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清,再也没有多余的钱继续用于买药治病,生活十分困难。

今特请求民政局根据和政府的惠民政策,能给我于绝境中送来一点温暖,酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准,万分感谢!

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

医疗救肋申请书 篇4

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

xx年x月x日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

(1)医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合和诊断证明等相关证据确定;

(2)医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;

(3)根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿;

(4)器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

(1)误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;

(2)误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;

(3)受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天;

(4)受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算;

(5)受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;

(6)受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

(1)护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;

(2)护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;

(3)护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算;

(4)护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数;

(5)护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;

(6)受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年;

(7)受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

(1)交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;

(2)交通费应当以正式票据为凭,有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。

(1)被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;

(2)被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;

(3)被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年;

(4)六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:

(1)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外;

(2)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;

(3)侵权行为所造成的后果;

(4)侵权人的获利情况;

(5)侵权人承担责任的经济能力;

(6)受诉法院所在地平均生活水平。

医疗救肋申请书 篇5

阿克苏市卫生局:

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高,卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分,而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织,要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门,并对常见病时宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保护,对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此,我特申请在阿克苏市教育路36号,设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所,为加快我市的卫生建设贡献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼!

此致

敬礼

申请人:xxx

二○一x年四月十六日

医疗救肋申请书 篇6

阿克苏市卫生局:

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高,卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分,而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织,要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门,并对常见病时宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保护,对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。

因此,我特申请在阿克苏市教育路36号,设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所,为加快我市的卫生建设贡献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

医疗救肋申请书 篇7

尊敬的领导:

本人xxx,性别x,现住xxxxxxxxxxxxxx。因患xx病住院治疗,花去高昂医药费达xxxxxx元,本人家庭收入低,人均收入仅xx元,本来生活就很拮据,此刻因病欠下超多债务,致使生活陷入困境。特向政府申请医疗救助,帮我度过难关。

请领导批准为感!

此致

敬礼!

申请人:xxx

xx年xx月xx日

医疗救肋申请书 篇8

xxx卫生局:

本人姓名xxx,性别男。现年xxx岁,身份证号码xxxxxx,xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业),xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置xx科个体诊所,自筹资金总额xx万元,其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx,占地面积xx平方米,建筑面积xx平方米,其中业务用房面积xx平方,米,并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员xx名,具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

 xxx

20xx年xx月xx日

医疗救肋申请书 篇9

兰州市红古区卫健委:

申请人(患者):XXX,男,1951年11月22日生,汉族,兰州市红古区人。

法定代理人:XXX,男,1981年9月9日生,汉族,

住址:兰州市红古区,身份证号:62XXXXXXX909,系患者的儿子。

被申请人:甘肃省人民医院红古分院,地址:兰州市,联系电话:××

法定代表人(负责人):××,职务:院长。

申请事项:申请医疗事故争议处理,同时提出医疗事故

鉴定申请。

事实和理由:20xx年12月x日,患者张永海因不股骨头骨折送至被甘肃省人民医院红古区分院就诊,被申请人对患者检查后认为患者是股骨头骨折,按常规治疗的话用钢针固定骨折处,但被申请人建议用人工股骨头置换。说是对老人好。20xx年12月X日被申请人对患者进行术前全面检查后,被申请人于20xx年12月X日对患者实施了人工股骨头置换手术,由于被申请人手术准备不充分,安防人工股骨头拿11号太小13号的太大被申请人任然用13号的人工股骨头强行置换结果导致患者股骨干断裂,被申请人简单的用钢丝扎了扎说休息一个月自然会好,但是的一个月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申请人却认这一切正常既不承担责任也不为患者提供更好的治疗方案,一直推脱至今,因为现在我们作为子女的都各自忙各自的事业家庭,老人到现在这个样子,作为子女的谁都不能安心上班顾家。所以我们在此提出向红古区卫健委申请为患者和我们主持公道,为患者解除病痛,为我们子女给予合理的解释和合理的治疗方案,尽快让患者恢复健康。被申请人在医治患者过程中,存在以下错误:

一、被申请人是在术前检查充分检查,但手术时准备不充分的情况下莽然手术,严重违反了医疗规范,轻说就是对患者不负责任,不敬业,重者就是草芥人命。一个手术是关系到患者一生及全家的重大手术,被申请人必须在手术前有充分的准备十分的把握和各种应急预案。确保万无一失的前提下才能做手术,但被申请人严重违反医疗程序,他的行为也应受到惩处。被申请人的上述行为,不仅严重违反了医疗程序,而且也是对申请人的极不负责任的。

二、患者术手术失败后被申请人应该积极主动的为患者提供更好的医疗方案或实施相应的措施单被申请人唯恐躲之不及,不为自己的手术失败承担责任。使至患者至今饱受疼痛使其家人备受煎熬。这是一个白衣天使的应该做的事吗?

三、患者术后至今发生等于是没有治疗,但被申请人至今没有提出可靠可行的治疗方案,延误了对患者的治疗时机,但被申请人却认为患者静养一个月就可以出院,对患者和家属家属造成了极其严重的负担。被申请人对手术造成的后果漠不关心和推卸责任,显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的,其对患者造成的严重后果应承担责任,给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定,申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。

此致

申请人:XXX

二○XX年一月三日

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工作总结之家内容专辑推荐:“救助申请书”,敬请浏览。

社会发展日新月异,为人类生活带来了许多便利,在我们在工作或生活中也经常需要写申请书。申请书有很强的保密性和安全性,写申请书需要注意哪些问题呢?以下为工作总结之家的编辑为你收集整理的医疗救助申请书,希望你能从中找到有用的内容!

医疗救助申请书(篇1)

梁河县民政部门:

我叫xx,男,汉族,现年xx岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致!

敬礼!

医疗救助申请书(篇2)

xxxx民政局领导:

我是xxx村村民xxx,今年xx岁,长期患有xxx疾病,需要长期服药,完全丧失劳动力,无任何经济收入来源,属于特困群众。

我于20xx年xx月xx日,不慎摔伤导致xxxxxx,伤情严重,且住院治疗期间共花费大量医疗费,共计xxxx元,有相关票据为证。由于本人年迈无收入,难以承担巨额医疗费用,特申请特困群众大病医疗救助,望批准。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

医疗救助申请书(篇3)

_________人民政府民政办:

申请人:_________,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住______镇______村民委______小组14号。

本人因患有肺部肿瘤,且引起胸腔很多积液,抽干后又反复发作,先后各在______医院、______县中医院、______县老医院及市医院进行检查治疗。最终在______州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在______医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。其次在______县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:1448.4元。

再次在______老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元。

最终在______州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。

病人医药费用总合币:16471.3元。交通护理费用合币:3600元。两项合币:20071.3元。

因本人家庭经济收入十分困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

所以,本人特向______宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮忙将感激不尽!

此致

敬礼!

申请人:_________

申请时间:___年___月___日

医疗救助申请书(篇4)

XX部门:

您好!

本人XXX,女,XX族,现年XX岁,家住XXX村。

我于20xx年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,必须立刻做心脏手术,换心脏瓣膜。于是,20xx年9月5日住进遵义医学院,并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动本事,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎样办呢万般无赖之下,我仅有向民政部门申请大病救助,恳请市民政部门给予帮忙!

此致

敬礼!

申请人:xxx

XX年XX月XX日

医疗救助申请书(篇5)

西河口乡民政办:

我叫张友树,今年66岁,系我乡河口村卢院组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。

我于2xxx年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。

恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。

申请人:张友树

2xxx年4月18日

医疗救助申请书(篇6)

某研究所负责同志:

我是一名下岗职工,原是我所某室一名科员。由于各科室重组分流,我被裁了下来,一月只能领到120元生活费。下岗之后,我积极主动地四处寻找工作,但由于我年龄偏大,原来在办公室工作无什么一技之长。加上我又是一名女同志,所以虽然跑了几十个单位,但终究无人聘用。我参加过三次人才交流会,但也因以上所述原因,没能找到工作。

我一家五口人,一个儿子在外地上学,我年迈父母也跟我们生活。他们只有我这一个女儿,这样家里日常开销很大,我和丈夫原有一点积蓄,在我下岗找工作这段时间内,也已消耗怠尽。然而不幸是上个月,我丈夫又不幸出了车祸,虽保往了性命,但至今还躺在医院病床上,神志时好时坏,为了给他治病,短短一个月里,我已欠下了一万四千元债务,亲戚朋友那里几乎借了一圈。丈夫厂里见我们如此窘迫,给我们提供了些帮助,工资可以照常发放。这多少让我心里好受一些,但家里漏洞实在太大,而丈夫病依旧需要花钱。我一个下岗女工实在难以支撑,但我只有咬紧牙关设法渡过难关。在许多好心人帮助下,我已在我们街区一处租了一间屋子,准备开一间小卖铺,希望借此可以有些收入,但需要有至少五千元启动费,这五千元对我是个天文数字呀。我周围人已给了我不少帮助,我已不能再张口向他们借钱。在万般无奈情况下我想到了你们,我知道现在一切都处在转折节骨眼上,你们可能会有你们难处,但我想这五千元对你们来说可能并不算什么,可对我却可以救活一个家庭,因此今天特向你们申请,希望能以借款方式为我提供这五千元钱,另外希望在经济上可以给点困难补助。我想,作为一位在单位干了19年老职工,你们会考虑,衷心地感谢你们。

李xx

×年×月×日

医疗救助申请书(篇7)

尊敬的XX镇政府及民政部门领导:

我xxx,男,汉族,现年18岁,xx村人,现居住于xxxxx。

我自两年前患肾病以来,一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常身上浮肿,腰酸悲痛,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为严重肾病,肝肿大和肺水肿等综合病症,两年以来,先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗,现已用去一万二千八百元之多,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务,特向民政部门申请医疗救助为谢!

申请人:xxx

年 月 日

医疗救助申请书(篇8)

XXX民政办:

我是XXXXXXX村村民组村民XXX,X,X族,现年XX岁。20xx年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适,由于当时家庭状况,当时也未加以重视,便在小诊所购买药物进行治疗,但伴随恶心呕吐等症状日益加重,不得已求助县人民医院,经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。但作为一家之主的我,如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障,于是全家便举债上万余元为我治疗,但至今未有明显好转,目前仍在服药治疗中,且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适,遂前往贵阳作相关检查,被查出患有大脑萎缩,医生告诉说此病若不及早控制会呈现进行性加重,甚至危及生命。但是目前家境困难,无力承担大额的医疗费用,加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中,小儿子又在上初中。目前为此我家还拖欠将近万元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入,因此特向镇民政部门提出申请,希望民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人:XXX

XXXX年X月XX日

医疗救助申请书(篇9)

尊敬的工会领导:

我叫xxx,很荣幸能够加入xxx这个大家庭,成为xxx的一名xxx,很感激xx给了我一个施展自我的平台。自到xx来,在xx的培养下我很快就进入了工作的正轨,现在主要负责各地专卖店外立面装修设计以及领导安排的其他工作。我工作很用心,在认真完成自己的工作的同时也积极的参与到其他同事的工作中去,我渴望提升自己的能力,渴望自己能够为公司贡献力量。

我的家坐落于xxx里,父母没什么文化没工作,只能凭靠双手做一些体力活赚钱维持着这个家庭,现在父母都已年迈,家里没有余款,自今一直住在老房子里。虽然生活困难,但还能将就过着。

然而,就在春节期间我爸爸的一次意外受伤让本就困难的家庭陷入到困难底谷。在x年x月x日,由于老房子破旧存在着很大的危险,于是爸爸想把存在危险的墙体整修处理,不曾想到就在处理墙体时被塌下的墙体砸成重伤,导致胸部多处肋骨折断、肺挫伤、盆骨骨折、右脚关节错位。现在仍然在xx医院住院治疗,无疑给我的家庭带来了沉重的打击,也给我带来了沉重的经济负担。爸爸治疗用去xxx万余元都是与亲戚朋友有借来的。

对于刚参加工作我,无疑是杯水车薪,生活更加困难,还得四处筹钱,让爸爸继续治疗。 在万般无奈的情况下我想到了你们,相信你们会考虑我的难处的,因此今天特向工会申请,希望能在经济上可以给点困难补助,度过难关。现在爸爸尚未康复,而我已远离他到公司继续上班,希望爸爸能够早点康复,也好让我把所有精力投入到工作当中去。希望领导能够助我一臂之力,望领导审核批准为谢!

此致

敬礼

申请人:xxx

x年x月x日

医疗救助申请书(篇10)

尊敬的xx市江城区政府及民政部门领导:

我叫关天禄,男,汉族,现年60岁,阳江市人,本人于19xx年12月应征入伍,19xx年退伍回乡务农;19xx年2月重返部队参加19xx年中越战争(又称对越自卫反击战)19xx年xx月退伍。现居住阳江市江城区建设路二街16号之二。

自从我20xx年患胃病以来,一直四处求医,花光家中积蓄。20xx年经阳江市人民医院检查出胃部溃疡、幽门阻塞,进行胃部大面积切除手术,由于家庭困难导致术后营养不足。

20xx年8月份以来,经常身上浮肿,腰酸背痛,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为肺肿大和肺水肿等综合病症,几年来,到处借钱求医,先后到阳江中医医院、阳江市第三人民医院、阳江市人民医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定。

20xx年5月再次在阳江市人民医院住院治疗,病情一度出现恶化,并进入ICU重症监护室多天的急救治疗,现已用去医疗费捌万多元,由于不能支付昂贵的医药费。为了减轻家庭背负的债务,因此特向民政部门提出申请,希望民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的民政医疗救助!

申请人:

时间:

医疗救助申请书(篇11)

xx乡民政办:

我叫xxx,今年66岁,系我乡xx村xx组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。我于XX年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。

谢谢!

申请人:xxx

xxxx年 x月 x日

最新医疗救助申请书9篇


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最新医疗救助申请书【篇1】

尊崇的民政局指导:

我叫谢xx,家住xx市x县xx镇xx村第x社。

我父〔谢xx〕母〔李xx〕都是普通农民,他们年高体弱、母亲更是多年疾病缠身,经济上又没有任何外援,只靠父亲农活之外帮人打石头的微薄支出来维持生活。二十多年来,为了抚育、培育我和姐姐〔xxx〕直至送我们读大学,他们虽然起早贪黑地休息、节衣缩食地生活,还是不得不靠借钱和存款过日子,如今已是债台高筑、求助无门。妈要治病,姐要营生,我要读书!

为此,恳求民政局严重疾病医疗救助金特此请求,如能如愿,不堪感谢!

请求人:谢xx

最新医疗救助申请书【篇2】

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业□非农□

属别

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

(元)

合作医疗补助费用

(元)

个人承担费用

(元)

申请人家庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字:(盖章)

年月日

乡镇审核意见

负责人签字:(签字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字:(盖章)

年月日

最新医疗救助申请书【篇3】

xxx民政部门:

我叫xx,男,汉族,现年21岁,自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到xx县医院和xx州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能

出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的'钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

敬礼!

申请人:

最新医疗救助申请书【篇4】

尊敬的xx镇政府及民政部门领导:

我xxx,男,汉族,现年xx岁,xx村人,现居住于xxxxx。

我自两年前患xx病以来,一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年x月份以来,经常身上浮肿,腰酸悲痛,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为严重xx病,肝肿大和肺水肿等综合病症,两年以来,先后到xx市医院、xx州医院住院及xx解放军总医院治疗,现已用去一万二千八百元之多,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务,特向民政部门申请医疗救助为谢!

申请人:

时间:

最新医疗救助申请书【篇5】

1、首先患者需要了解的就是自己的户口所在地的政府的名称,以便在申请书开头明确的写出是向哪里申请。

2、然后患者需要了解自身基础信息,包括姓名、性别、年龄以及自己的家庭住址等等,以便政府进行进一步信息确认,以及申请批准后也能够保证救助金准确无误到自己手里。

3、第三需要陈述申请理由,这里面需要详细叙述自己的病状以及家庭条件,而且情况一定要尽量的保证真实,最好是能够在申请书当中附上自己的病例的复印件,这样能够方便审核的人了解你的病情。

4、最后注明申请人是谁,哪天申请等。

最新医疗救助申请书【篇6】

尊敬的领导:

本人xxx,性别x,现住xxxxxxxxxxxxxx。因患xx病住院治疗,花去高昂医药费达xxxxxx元,本人家庭收入低,人均收入仅xx元,本来生活就很拮据,此刻因病欠下超多债务,致使生活陷入困境。特向政府申请医疗救助,帮我度过难关。

请领导批准为感!

此致

敬礼!

申请人:xxx

xx年xx月xx日

最新医疗救助申请书【篇7】

xx县民政局:

我叫xx,女,汉族,农民,现年47岁,家住xx县xx镇xx村,家庭其他成员4人。

我患子宫粘膜肌瘤多年,在县市病院屡次医治有效,20xx年5月下旬急性爆发,在西安武警病院做子宫粘膜肌瘤手术,先后将近花去医疗费5600多元,亲人陪护住宿、生活破费1000多元,后果手术费用超出乡村合疗报销范围,没能报销。

手术后我体弱多病,生活所迫致劳累过度,引发后天性眼球震颤病症,诱发双眼白内障,双眼接近失明,苦楚万分,万般无法之下,只好前往西京病院救治。手术分两次进展:第一次手术是20xx年6月18日,手术费用7500多元;第二次手术是7月3日,手术费用6900多元。

短短三个月就做了三次手术,三次手术破费近25000多元,乡村协作医疗仅仅报销20xx多元,目前还在不时服药医治。

因自己家庭经济支出极低,生活十分困难,手术医药费用是从亲戚冤家处筹借来的,此次破费犹如雪上加霜,我们家有力承当归还宏大的的.治疗费用,因而我不得不向xx县民政局请求医疗救助。望被救助为谢!

此致!

还礼!

请求人:xx

xx年xx月xx日

医疗救助金申请书集锦(8篇)


资料包含着人类在社会实践,科学实验和研究过程中所汇集的经验。在我们的现实生活工作中,时常会需要资料作为参考。参考资料可以促进我们的学习工作效率的提升。那么,你知道我国有哪些资料种类吗?小编经过整理,为你编辑了医疗救助金申请书集锦(8篇),希望对你有所帮助,动动手指请收藏一下!

医疗救助金申请书 篇1

xx镇民政办:

我是xx县xx镇xx村委会七组村民xx,男,汉族,现年36岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中国共产党有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁,因年岁已高,行动不便,一次在家中做农活时不幸摔倒,导致左侧膝盖骨骨折,在县医院住院18天,出院回家后调理了很长一段时间,但由于年纪过大,还是无法恢复,现在基本生活都无法自理,更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁,患心脏病多年,由于心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院,我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况,我母亲20xx年被评为该组的低保户,每年有300元的低保收入。

我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因,多年来心脏方面的药物从未间断过,单心脏药物的开支一年都要XX多元。今年又由于心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次,花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲,无法脱出身去打工挣钱。20xx年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款,20xx年8月9号才把母亲安葬,操办这场丧事前前后后我 共支付了1XX元的费用,除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的`债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都由于家庭条件不好而告吹,我希望xx民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼

医疗救助金申请书 篇2

申请人:李玉贵、男、汉族、现年59岁(1953年4月出生),全家六口人。1976年9月参加教育教学工作,现在在南召县板山坪镇南河小学任教,小学高级教师,工作已年满37年。

申请事由:本人于20xx年2月6日因患脑出血疾病,经抢救治疗现已脱离生命危险。但是不能行动,失去语言表达功能,生活能力完全丧失,现瘫痪在床。需请求上级予以经济援助,继续进行治疗。

我20xx年2月6日晚上,突然患病,当晚即到南召县人民医院抢救,经院方抢救一天仍未脱离危险,后诊断为脑出血。因县医院条件限制不能手术,接着急转南阳市中心医院。在市医院对我进行开颅手术治疗,昏迷长达三十多天,多次手术后效果较好,把我从死神的手中夺了回来,家人、亲属及单位同事万分高兴。在市医院治疗期间,医疗费用高达8万余元。

现在,因家庭经济条件有限不能继续住院治疗,现离院回家做后续的康复治疗,每天的医疗费用还高达200多元。由于生活不能自理,需有家人专业在家护理,妻子现年58岁,身患多种疾病,护理工作完全由打工的儿子承担。治疗费用仅靠微薄的工资及亲属的资助难以承担。为此,特申请上级给予救助,使我这位老教师的生命得以延续。

本人为党工作已达三四十年,并且兢兢业业,乐为人师,无怨无悔。在我即将告别教坛的前夕,却病魔缠身,倍感痛心和绝望。若能得到上级救助,家人及同事将万分感激。我将和我的家人以一种知恩报恩之心积极配合治疗,尽快恢复健康,以余热回报社会。

特此申请

申请人:李玉贵

20xx年10月16日

医疗救助金申请书 篇3

镇民政办:

我是县镇村委会七组村民,男,汉族,现年36岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁,因年岁已高,行动不便,一次在家中做农活时不幸摔倒,导致左侧膝盖骨骨折,在县医院住院18天,出院回家后调理了很长一段时间,但因为年纪过大,还是无法恢复,现在基本生活都无法自理,更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁,患心脏病多年,因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院,我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况,我母亲20年被评为该组的低保户,每年有三百元的低保收入。

我家现在有土地四亩,年收入约三千元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因,多年来心脏方面的药物从未间断过,单心脏药物的开支一年都要XX多元,今年又因为心肌梗塞前后在县医院共住院五次,花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲,无法脱出身去打工挣钱。20年8月7日我母亲在县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款,20年8月9号才把母亲安葬,操办这场丧事前前后后我共支付了1XX元的费用,除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

申请人:x

申请日期:

医疗救助金申请书 篇4

尊敬的(**单位)领导:

叫***,家住*****(你的情况)。因家庭****(说你的困难),已于**年**月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适,去医院检查,诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限,低保金只能维持生活,不能进行相应的治疗,而我(写写你对你的家庭的重要性,如果不能及时治疗,延误病情对家庭的后果等困难),特向国家申请医疗救助金。

此致

敬礼

申请人:

x年x月x日

医疗救助金申请书 篇5

xx镇民政办:

我是xx县xx镇xx村委会七组村民xx,男,汉族,现年36岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中国共产党有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁,因年岁已高,行动不便,一次在家中做农活时不幸摔倒,导致左侧膝盖骨骨折,在县医院住院18天,出院回家后调理了很长一段时间,但由于年纪过大,还是无法恢复,现在基本生活都无法自理,更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁,患心脏病多年,由于心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院,我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况,我母亲20xx年被评为该组的低保户,每年有300元的低保收入。

我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因,多年来心脏方面的药物从未间断过,单心脏药物的开支一年都要XX多元。今年又由于心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次,花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲,无法脱出身去打工挣钱。20xx年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款,20xx年8月9号才把母亲安葬,操办这场丧事前前后后我 共支付了1XX元的费用,除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都由于家庭条件不好而告吹,我希望xx民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的'民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼

医疗救助金申请书 篇6

xx镇民政办:

我是xx县xx镇xx村委会七组村民xx,男,汉族,现年36岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁,因年岁已高,行动不便,一次在家中做农活时不幸摔倒,导致左侧膝盖骨骨折,在县医院住院18天,出院回家后调理了很长一段时间,但因为年纪过大,还是无法恢复,现在基本生活都无法自理,更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁,患心脏病多年,因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院,我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况,我母亲20xx年被评为该组的低保户,每年有300元的低保收入。

我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因,多年来心脏方面的药物从未间断过,单心脏药物的开支一年都要xx多元。今年又因为心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次,花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲,无法脱出身去打工挣钱。20xx年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款,20xx年8月9号才把母亲安葬,操办这场丧事前前后后我共支付了1xx元的费用,除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望xx民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼

申请人:xxx

xx年xx月xx日

医疗救助金申请书 篇7

大方县民政局:

我是大方县高店乡大山村关门山组村民张能信,男,汉族,现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女,男孩,张凯,1995年7月16日生。

20XX年5月,因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症,于20XX年6月发现癫痫症状,每星期发作34次,多次在本县多家医院治疗均不见效果,白白花费上万元的医药费,眼看孩子的病情一天天加重,一家人只好想方设法,到处借钱求医,后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病,我于20XX年3月份把孩子送到该医院就诊,经各方面的检查化验,确诊为癫痫病。

在漳州市兰光医院治疗将近一星期后,于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术,光医疗费和手术费就花去8835.8元(其中手术费3600元)。

为此我家现在还欠着将近3万元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入,3万元的债务不是一个小数字,因此特向县民政部门提出申请,希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

20xx年x月x日

医疗救助金申请书 篇8

xx县民政部门:

我叫李xx,男,汉族,现年23岁,xx县人,现居住于xx县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到xx县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人:xx

20xx年xx月xx日

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