索赔申请书

索赔申请书(集合十二篇)。

资料是时代的记录，它是产生于人类实践活动。在我们的工作中，我们经常会需要一些资料。参考相关资料会让我们的学习工作效率更高。那么，你知道我国有哪些资料种类吗？为满足你的需求，小编特地编辑了“索赔申请书(集合十二篇)”，为方便后续阅读，请你收藏本文。

索赔申请书【篇1】

合同索赔申请书是一种法律文书，其目的是为了维护申请人在合同中的合法权益。申请人可以在合同中约定自己的权利和义务，当对方违反了合同中的约定，导致申请人遭受经济损失时，申请人可以通过提交合同索赔申请书来维护自己的权益。

一般来说，合同索赔申请书的开头需要写明自己的基本信息，包括姓名、工作单位、联系电话、地址等等。接下来，需要说明哪个合同出现了问题，并详细描述对方的违约行为以及对自己造成的经济损失。

在具体介绍经济损失的时候，申请人需要提供详细的数字和证据，可以包括合同中的条款、交易记录、合同签署的时间和地点等等。同时，申请人还应该说明自己采取了哪些措施来遏制经济损失的扩大，以及采取的措施是否有效。

在写合同索赔申请书的时候，申请人还需要明确说明索赔的原因和数量。如果双方之间有协商的余地，应该提出自己的意见，并说明希望得到对方的回应和处理方式。如果对方不回应或者拒绝自己的提议，申请人可以考虑采取法律手段来解决问题。

最后，在结束合同索赔申请书时，申请人需要做出明确的请求，包括要求对方补偿自己的经济损失、停止违约行为、或者解除合同等等。同时，申请人还需要说明具体的处理方式和期限，以便对方进行回复和处理。

总体来说，合同索赔申请书需要详细、具体以及生动的描述问题，同时提供相关的证据和资料。申请人需要在申请书中明确表述自己的要求和期望，同时详细说明采取的措施和处理方式。一份好的合同索赔申请书可以为申请人维护自己的权益，实现公平正义。

索赔申请书【篇2】

华泰索赔申请书：为什么要申请？

在生活中，我们难免会遇到一些不幸的事情，比如道路交通事故、人身伤害、财产损失等等。这时，我们就需要相应的索赔申请来维护自己的权益。华泰索赔申请书就是其中的一种，下面我们来详细了解一下。

一、华泰索赔申请书的定义

华泰索赔申请书，是指在意外事故、人身伤害、财产损失等情况下，申请方使用华泰保险的索赔申请书，向保险公司提出索赔要求的书面申请。

二、为什么要申请？

华泰索赔申请书的主要目的就是为了维护自己的权益，获取合理的赔偿。在以下情况下，您可能需要申请华泰索赔申请书：

1、车辆碰撞事故

如果您的车辆在发生交通事故时受损或失窃，您需要申请华泰索赔申请书。这样能够帮助您获取相应的赔偿，以便尽快修复或换购车辆。

2、人身伤害

如果您在交通事故中受伤或发生意外事故导致受伤，您可以申请华泰索赔申请书，以获取适当的医疗保障和赔偿金。

3、其他财产损失

如果您的财产在意外事故中遭受损失，包括损失或盗窃，您也可以申请华泰索赔申请书向保险公司索赔。

三、如何申请？

申请华泰索赔申请书并不难，但是需要您准备一些必要的材料和信息，包括：

1、华泰保单

需要您提供原有的华泰保单进行核实。

2、事故证明

需要您提供事故证明，比如交通事故认定书、医院诊断证明等。

3、其他证明材料

如果有其他材料能够证明您的索赔要求，也可以一并提交。

一般情况下，华泰保险公司会为您提供索赔申请书并指导您如何填写申请书和提交。您需要保持与保险公司的沟通，以便及时处理您的申请。

四、需要注意的问题

申请华泰索赔申请书需要注意以下问题：

1、保险期限

一定要注意保单是否在保险期限内，如果已经过期，您的索赔申请可能无法得到批准。

2、完善的证明材料

一定要确保提供的事故证明和其他材料准确详细，以便保险公司能够理解您的索赔要求。

3、及时性

尽量在事故发生后第一时间申请索赔，以便能够尽快得到处理结果。

总之，华泰索赔申请书是维护自己权益的有效工具之一。我们需要认真准备申请书所需要的材料和信息，遵守遵循保险公司的要求，以便能够顺利得到赔偿。

索赔申请书【篇3】

申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款XXX元。

事实与理由：

20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的`父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司

申请人：

年 月 日

索赔申请书【篇4】

出险后请注意留下您所有的书面材料，以备索赔时使用。

索赔材料：

1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明

2、驾驶证正（驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单）、副证原件；行驶证正、副证原件；保险单正本

3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件

4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书（如需交强险垫/支付抢救医疗费）

9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单

12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明（注明型号、厂家、价格、更换周期）

13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表

14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明（如营业执照、上岗证等）、完税证明（收入超过个人所得税起征点需提交）

15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料

申请理赔的案件及应备的资料：

2.仅涉及人员伤亡的案件 ：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15

3.涉及车物损和人员伤亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 备注：

1.以上索赔资料均需提供原件；

2.受害人向保险人索赔，除按上述要求提供资料外，还需提供被保险人出具的授权书及受害人的有效身份证明；

3.在赔案处理过程中，我司将根据案件具体情况需要您补充其他必要单证，请您配合提供。

索赔申请书【篇5】

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

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索赔申请书(通用十二篇)

资料的定义比较广，可以指生活学习资料。平常的学习工作中，我们会经常使用到一些资料。有了资料才能更好地安排接下来的学习工作！所以，你是否知晓资料到底是怎样的形式呢？推荐你看看以下的索赔申请书(通用十二篇)，供您参考，并请收藏本页！

索赔申请书(篇1)

车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。

车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。

其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的.审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。

车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。

索赔申请书(篇2)

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索赔申请书(篇3)

患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

出险原因、经过：

20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□

索赔申请书(篇4)

公安局交警大队：

申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。

代理人：________事务所律师

被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。

请求事项

请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

事实和理由

________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的.________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

望贵院批准。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

索赔申请书(篇5)

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

索赔申请书(篇6)

赔偿请求人：李**

赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

请求事项：

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会

事实根据与理由：

石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；

（一）事实拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元

（2）拘留期间，拘留所伙食费300元

（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

（1）李振刚个人名誉侵害300000元

（2）家庭名誉侵害150000元

（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元

法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】

六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？

答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；

七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；

（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

（4）交通费 以车票为证共511元

（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。

此致

河北省高级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人：李振刚

**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

索赔申请书(篇7)

索赔申请书15篇

索赔申请书1

北京XX货运有限责任公司：

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用（元）

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00

温室：合页部分及四个边角破裂1900。00

横梁：中间部分压损800。00

电机上罩50。00

包装箱450。00

修理设备运输费400。00

设备修理人工费1200。00

费用合计6100。00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

北京XXXX有限责任公司

20xx年X月X日

索赔申请书2

保险合同编号：

申请日期：年月日

营管处代码：代理人联系电话：

代理人姓名/编号：申请人联系电话：

申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi)□非医疗类□豁免保费类

申请理赔险种(所有保单)：

事故者姓名：身份证/护照号码：

事故原因：

意外适用

意外发生的日期及时间：

意外发生的地点及经过：

受伤部位及伤势：

请如实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门?口是口否

若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：

疾病适用

本次疾病首次出现症状的日期和描述：

请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?若有，请详述：

本次住院过程中有无转院?若有，请详述：

若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?

口是口否

如是，请详述：

若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?

口是口否

如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。

若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。

索赔申请书3

申请人：某某

性别：×

年龄：××岁

身份证号：***789

住址：某某某市某某某社区某组某某号

电话：123456789

被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某

某年某月某日

索赔申请书4

一、什么是机动车辆保险索赔申请书？

保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

二、机动车辆理赔流程有哪些？

1、出示保险单证;

2、出示行驶证;

3、出示驾驶证;

4、出示被保险人身份证;

5、出示保险单;

6、填写出险报案表;

7、详细填写出险经过;

8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;

9、检查车辆外观，拍照定损;

10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;

11、根据车主填写的报案内容拍照核损;

12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;

13、交付维修站修理;

14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;

15、车主签字认可;

16、车主将车辆交于维修站维修。

三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？

1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明

2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本

3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件

4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)

5、有效的经济赔偿凭证

6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票

7、有效的医疗费票据、鉴定费发票

8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件

9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单

10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明

11、医疗机构护理证明、收据

12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)

13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表

14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)

15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料

机动车辆保险索赔申请书怎么写？

其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。

索赔申请书5

赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX 职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某

xxx年X月X日

索赔申请书6

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

LDK（工伤）结字第结字第LDK号

结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：

工号姓名性别入职时间

工伤经办人：

岗位名称

身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

索赔申请书7

我公司车辆陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保险费用见附表。

妥否，请领导批示。

申请书：

xxxx年xx月xx日

索赔申请书8

中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：

我司已向贵司投保险，保险单号为：。[查询保单]

次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。

(详细损失项目另附清单)

特此向贵司提出索赔。

XXX公司

年月日

索赔申请书9

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

索赔申请书10

申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人李xx，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省xxx市国家税务局

申请人xx县城关农村信用合作社

二○xx年十二月五日

索赔申请书11

xxxxxxxx公司：

xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人xxxxxxxx（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用xxxxxxxx。（元）

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元

横梁：中间部分压损800.00元

电机上罩50.00元

包装箱450.00元

修理设备运输费400.00元

设备修理人工费1200.00元

费用合计6100.00元

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

此致

敬礼!

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书12

____保险股份有限公司____分公司：

我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。

我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

请贵司以进行赔付。

开户行：________________

户名：________________

帐号：________________

索赔人：________

索赔日期：____________

索赔申请书13

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

索赔申请书14

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索赔申请书15

一、建筑工程索赔费用

1、人工费，人工费包括施工人员的基本工资、工资性质的津贴、加班费、奖金以及法定的安全福利等费用。

2、材料费，材料费的索赔包括：由于索赔事项材料实际用量超过计划用量而增加的材料费；由于客观原因材料价格大幅度上涨；由于非承包商责任工程延期导致的材料价格上涨和超期储存费用。材料费中应包括运输费，仓储费，以及合理的损耗费用。

3、施工机械使用费，施工机械使用费的索赔包括：由于完成额外工作增加的机械使用费；非承包商责任工效降低增加的机械使用费；由于业主或监理工程师原因导致机械停工的窝工费。

4、分包费用，分包费用索赔指的`是分包商的索赔费，一般也包括人工、材料、机械使用费的索赔。分包商的索赔应如数列入总承包商的索赔款总额以内。

5、现场管理费，包括管理人员工资、办公、通讯、交通费等。

6、利息在索赔款额的计算中，经常包括利息。

二、工程索赔的申请书怎么写

建筑工程索赔申请书

1、索赔成立

（1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。

（2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。

2、工程索赔的依据按照现行法律法规、合同文件及工程惯例，《合同法》第284条规定：“因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。”合同文件按照甲乙双方签订的施工合同，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。

3、索赔事项概述由我单位承建的，于20xx年12月27日举行开工典礼，于20xx年12月28日我单位积极组织进场，投入大量机械设备和人员以确保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建设方联系的外借土方未到场，现场处理停工、半停工状态，至20xx年4月26日开始复测a区缺土方量，最终确定由我单位在红线以外进行开挖借土，用于场地土方回填。开挖时间为20xx年4月28日，延期时间为54天。根据甲方提供的地质勘测数据显示，钻探1号孔至4号孔、6号孔至12号孔开挖至设计标高全部为土方。现场施工过程中发现1号孔至4号孔、6号孔至12号孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，与原设计地质情况不符，从而增大了施工难度和增加了施工时间。根据甲乙双方签订的施工合同；专用合同条款7.5.1项中因发包人原因导致工期延期外借土方不到场情况，对工期进行索赔54天。通用条款中2.4.3项发包人向承包人提供地质勘察资料等相关基础资料，并对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责；通用条款中3.4项因基础资料存在错误、遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。4、索赔项目索赔事件性质分以下几种：

（1）工期延长索赔；

（2）工程变更索赔；

（3）工程中断索赔；

（4）工期终止索赔；

（5）工程加速索赔；

（6）意外风险和不可预见因素索赔；

（7）其他原因索赔。

结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成：①人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用；法定的人工费增长以及非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。

②施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。

③管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。

④利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按中国人民银行规定的同期贷款利率计算。

5、措施费：包含环境保护、临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。工程变更的索赔包含成本、管理费和利润的索赔。

6、索赔计算：工程延期索赔

（1）人工费：工日：17×54工日=918工日人员窝工按照定额单价乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工资上涨费不予考虑。

（2）施工机械费：挖机350型2台市场租赁价48000元/月，推土机16t2台市0场租赁价24000元/月，压路机20t2台24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理费合同工期120天，现延期54天，投标管理费为1240949.7元工程延期管理增加费用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履约保证金115万元，按照现行中国人民银行规定的同期贷款利率5.6%计算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施费合同工期120天，现延期54天，投标措施费为381448.67元工程延期管理增加费用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索赔合计：1227559元

7、工程变更的索赔原设计a区挖方211490m3，根据发包人提供的地质勘察资料土石比例为5.6%，由于工程招标时发包人提供的技术资料有误或失实，现场开挖实际图示比例为17.5%，增加石方开挖数量为28551m3，单价采用发包人组价对坚石和次坚石的组价，坚石次坚石比例按照2:8选定，暂定价格为61.8元/m3，原单价为10.12元/m3，工程变更索赔金额为：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索赔金额合计：1227559+1275479=2503038元六、索赔说明此项目索赔未提出以外风险和不可预见因素索赔以及其他索赔，主要包括因为工程延期造成雨季来临对施工的影响，中期计价支付延期产生的费用，施工期间由于图纸延期造成的误工，工程量增加产生的利润和管理费的索赔，工程排污费、社会保障及住房公积金和危险作业意外伤害保险费。

索赔申请书(篇8)

工程名称：

致：（监理单位）

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位(章)__________

项目经理_____________

日期_____________

索赔申请书(篇9)

一、交通事故索赔申请书如何填写

申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

被申请人：

______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

此致：

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

二、交通事故索赔流程

1、公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

2、损害赔偿的调解期限为三十日，公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

3、经调解达成协议的，公安机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，公安机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖公安机关印章，分别送交当事人和有关人员

4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，公安机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

三、交通事故索赔注意事项

1、注意交通事故的诉讼时效

交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。

2、起诉时注意申请才财产保全

由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行.

3、申请先于执行

交通事故造成人身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

4、选择管辖法院

被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

5、注意相关证据的保存

证据是诉讼的关键。发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

索赔申请书(篇10)

1、明确能否作为交通事故索赔

在交通事故中，受害人希望进行交通事故索赔之前，首先要确定的一点是发生的与车辆相关的事故是否是交通事故，这是索赔的一个前提条件。如果属于交通事故，则可以根据《道路安全法》进行责任认定和索赔;如果不属于交通事故，则必须根据相关的其他法律来维护自己的权利。

根据《道路安全法》第119条，“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。仅仅根据此解释很难明确交通事故的范围，故还需要有以下明确的界定：

(1)交通事故必须发生在道路上;

(2)必须是由车辆造成的事故;

(3)从时间上看，必须发生在车辆运行过程中;

(4)必须要有损害的后果发生;

(5)从主观心理态度来说，交通事故的责任是过错或意外。

2、交通事故损害赔偿的责任分担

交通事故的赔偿一般由保险公司先行赔偿。我国机动车都必须参加第三者责任强制保险，发生交通事故后，保险公司首先在保险责任限额范围内承担赔偿责任。对于超出部分，保险公司不予赔偿，而应当由其他主体承担。

除了保险公司先行赔付之外，交通事故赔偿责任分担可以分为两种情况：机动车辆与非机动车辆、行人之间发生交通事故;机动车辆与机动车辆之间发生交通事故。

机动车辆与非机动车辆、行人之间发生交通事故的赔偿责任

依据《道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项的规定，损失超出强制保险责任限额的部分，由机动车一方按照下列规定承担赔偿责任：

(1)机动车一方在交通事故中负全部责任的，承担100%的赔偿责任;

(2)机动车一方在交通事故中负主要责任的，承担不低于80%的赔偿责任;

(3)机动车一方在交通事故中负同等责任的，承担不低于60%的赔偿责任;

(4)机动车一方在交通事故中负次要责任的，承担不低于40%的赔偿责任。

(5)机动车一方无事故责任的，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，承担不低于20%的赔偿责任。但非机动车驾驶人、行人在高等级公路、高速公路等禁止非机动车和行人通行的全封闭路段内发生交通事故，并承担事故全部责任的，机动车一方承担不低于10%的赔偿责任。

机动车辆与机动车辆之间发生交通事故的赔偿责任的分担

根据《道路安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任;双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。由此可见，机动车辆与机动车辆直接发生交通事故时，适用过错责任来进行损害赔偿。

当事人承担全部事故责任的情况

当事人逃逸或者故意破坏、伪造现场，毁灭证据，使交通事故责任无法认定的，应当负全部责任。当事人一方有条件报案或者未及时报案，使交通事故责任无法认定的，应当负全部责任。

当事人各方有条件报案而均未报案或者未及时报案，使交通事故无法认定的，应当负同等责任，但是机动车辆与非机动车辆、行人发生交通事故的'，机动车辆一方应当负主要责任，非机动车、行人一方负次要责任。

交通事故当事人未标明位置而移动交通事故现场的车辆或者物品，致使交通事故责任无法认定的，应当负交通事故全部责任。

交通事故当事人各方均有前款行为，致使交通事故责任无法认定的，双方均驾驶机动车辆的，负同等责任，一方驾驶机动车辆，另一方驾驶非机动车辆或者步行的，驾驶机动车辆负主要责任，驾驶非机动车辆或者步行的一方负次要责任。

3、确定索赔对象

在交通事故损害赔偿中，对受害人来说，要维护自己的权益，确定由谁来承担损害赔偿责任.确定由谁来承担损害赔偿责任也就是确定损害赔偿责任主体是一个最重要的问题。在一般情况下向哪些人索赔：

(1)车主，一般而言，机动车肇事，便由机动车辆所有人为交通事故主体对受害人进行赔偿。机动车所有人，即对车辆享有、占有、使用、收益和处分四项权能的人。根据我国相关法律法规，购买机动车使用必须办理车辆登记，以便于日常管理。所以通过来说，车主就是交通登记机关所登记车主，但实际中因为车主个人原因或者过户不及时等，也存在登记车主和实际车主不一致的情况，在这种情况下，由谁来作为交通事故民事赔偿责任人，在此后会进行具体分析。

(2)肇事者

通常，在车主与机动车辆驾驶人一致的情况下，交通事故发生时，如果责任在机动车，肇事者也即是车主是赔偿义务人。但现实中，车主和机动车驾驶人分离的情况比比皆是，在这种情况下，肇事者通常要对自己造成交通事故的行为负责，承担交通事故赔偿责任。

(3)保险公司

当被保险人的机动车发生交通事故致人损害时，保险公司在被保险人投保范围内对受害人予以赔偿，被保险人在该范围内的赔偿责任得以免除。发生保险事故后，保险公司应该按照保险合同的约定给付赔偿金，事故的受害人取得对保险公司的直接请求权，保险公司有义务直接对受害人给付赔偿金。

(4)注意伤残鉴定

交通事故伤残是指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括精神的，生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为十级，每级赔偿相差10%。

索赔申请书(篇11)

赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。

被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。

赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（2005年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。

事实与理由：

本人与广州市宏伟工程机械有限公司于2002年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：

1、《机械租赁合同》并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（2002年8月30日）起至其将设备移交给浈江区人民法院时（2003年10月20日）止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算（2002年9月8日开始计算）的要求，因此本人的请求也是合理公道的。

2、根据《民事诉讼法》和《最高人民法院法关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，浈江区人民法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。

3、《民事诉讼法》仅规定在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的任何处分被查封财产的权限，因此，浈江区人民法院对宏伟有限公司在2002年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权（或越权）处分行为，应视为无效，而由于浈江区人民法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由浈江区人民法院负责赔偿。

综上所述，希望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

此致

韶关市浈江区人民法院赔偿委员会

附：有关法律文书及证明材料

赔偿请求人（签名或单章）：XX

XX年XX月XX日

索赔申请书(篇12)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明：

索赔申请书

今天工作总结之家给大家分享一下关于“索赔申请书”的信息，当生活制度逐渐变得更为完善时，一般申请书的撰写都有固定的格式模版，如何让自己的申请书不会被轻易驳斥下来？这篇文章内容详实您可以从中找到您所需的全部内容！

索赔申请书(篇1)

保险索赔申请书

事故经过

尊敬的保险公司：

我是您公司的保险持有人XXX，我写此信是为了向您提供关于一起交通事故的详细报告，并申请对相关损失进行索赔。

事故发生在XXXX年XX月XX日的早晨，那天我正驾驶着我家的私家车行驶在XXXX街道上，我是在前车距离安全的情况下行驶的，并且遵守所有交通规则。突然，在我靠近一个十字路口的时候，一辆红色轿车冲出马路边的小巷，冒出在我车道前，没有给我足够的时间来采取任何行动来避免事故的发生。由于这次意外的突发性，我无法及时做出相应的反应，结果导致了双方车辆发生了剧烈的碰撞。

由于撞击力很大，我的车辆严重受损，车头和车身都有明显的凹陷和划痕。此外，我的车辆后视镜和前挡风玻璃都被摧毁，无法使用。我立即拨打了报警电话，并且等待交警的到来进行记录和处理。

当交警到达现场时，我注意到，对方驾驶员表现出明显的不安，他脸色苍白，看起来很紧张。交警详细记录了事故现场，并向双方要求提供驾驶证和车辆行驶证。但是，他的车上只有一本过期的驾驶证，并且没有车辆行驶证原件。交警通过呼叫中心验证，发现他的驾驶证已经被吊销，并且对方没有按照法定程序申请过新的驾驶证。此外，该车上还没有进行强制保险的投保。这意味着，对方在驾驶过程中违反了多项交通法规，并且违反了交通安全规定。

由于我自己也没有受伤并且能行驶，我没有立即去医院接受检查，而是先拍摄了现场照片，并将损害情况记录在我的笔记本上。过了几个小时，我感到颈部和背部出现了疼痛，并且感到不适。我立即就诊于医生，并被诊断为患有轻微的颈椎扭伤和背部肌肉扭伤。医生给我开了相应的药物和治疗方案。

这次事故对我来说造成了严重的经济损失。我的车辆需要进行修复，并且我的医疗费用开始不断累积。我已经将车辆送往指定的维修中心，并且附上了修理报告和图片作为证据。截至目前为止，维修费用已经达到XXXX元。此外，我已经支付了XXXX元的医疗费用，并且还在接受进一步治疗。

基于以上情况，请您公司对我提出的索赔要求进行核实和处理。我将附上详细的索赔清单和相关证据，以支持我的要求。我希望您能尽快处理此事，以便我能够恢复正常生活，并减轻我目前的经济负担。

我真诚地感谢您对此事的关注和配合。我相信在您公司专业而高效的工作下，我的索赔会得到公正且合理的处理。

再次感谢您对我的支持和关心。

此致

敬礼

XXX

索赔申请书(篇2)

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书(篇3)

保险索赔申请书一般包括以下内容：

1. 事故日期和地点：列出事故发生的日期和地点，最好包括事故发生时的天气情况，以确保事故原因能够准确地描述。

2. 事故原因：描述事故发生的原因，例如：车辆失控、道路阻塞、车辆维修不当等。

3. 事故后果：描述事故发生的后果，例如：人员伤亡、财产损失等。

4. 当事人信息：列出事故中的当事人信息，例如：事故车辆的品牌、型号、驾驶员姓名等。

5. 保险信息：描述你所拥有的保险类型和保险金额，并说明保险是否覆盖本次事故。

6. 索赔金额：列出你需要索赔的金额，包括人员伤亡和财产损失的赔偿。

7. 保险公司联系方式：提供你的保险公司的联系方式，以便保险公司能够与你联系。

下面是一个简单的保险索赔申请书范例：

---

尊敬的保险公司：

我是XX保险公司的索赔员，我代表我们公司处理本次事故的索赔。

事故日期：2023年2月19日

事故地点：XX市XX区XX路

事故原因：车辆失控

事故后果：人员伤亡，车辆财产损失

当事人信息：

- 车辆品牌：XXX

- 车辆型号：XXX

- 驾驶员姓名：XXX

保险信息：

- 保险类型：XXX

- 保险金额：XXX

索赔金额：

- 人员伤亡：XXX元

- 财产损失：XXX元

保险公司联系方式：XXX

此致

敬礼！

XX保险公司索赔员

XXX年XX月XX日

索赔申请书(篇4)

________________：

本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

申 请 人：________________________

身份证号：________________________

××××年××月××日

注意：本申请书需一式叁份

索赔申请书(篇5)

车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。

车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。

其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的.审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。

车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。

索赔申请书(篇6)

致***************(建设单位)： 我公司于*****年经招投标中标，承建****************建设项目，合同工期为**年***

月****日到****年**月***日，我公司积极按此工期筹备施工，于****年***月开始，因建设

单位提供的场地内有障碍影响施工，一直没有迁出，直到****年底，致使我施工单位没有完

成施工合同的内容，仅完成建筑面积3000平方米的主体施工，但是在人员配备，物资储备，

机械设备配置，以及资金准备等方面均按照完成整个合同内容布置，因此给我单位造成重大

的经济损失，并且造成工期拖延，按合同约定，现提出索赔补偿意向内容如下：

10、 越冬维护费用补偿 我公司要求建设单位***********，能够按照合同约定及相关的法律法规的规定给与赔偿，

同时希望*****监理单位能够协助我单位维护我公司的合法权益。

施工单位(申请单位):******建筑工程有限公司篇四：关于工程变更的索赔意向书 关于工程变更的索赔意向书 尊敬的**：

根据合同规定，在工程实施期间，我方于 年 月 日接到了监理工程师的关于工程

变更的指令：

指令内容： 工程位置： 我方预计，这一工程变更将造成额外的工程成本增加和工期延长。为此，我们根据《合同范本》合同条款第44条、第51和52条以及第53条的规定，向你们提出今后要求工期延长和经济补偿的意向通知书。

我们将保持尽可能详细的情况记录，或按你们的要求保持情况记录，以证实额外的工程成本发生数值并符合合同条款第44条的延长工期要求。 我们将把自己认为有权索取的经济补偿尽可能详细地列入到合同条款第53.3款中所要求的定期索赔账单中。

特此通知。

承包人提交的索赔证据和账单：

1、 工程进度计划;2、施工日志;3、工程所在地的经济法律 的基本资料;4、来往文件和信函等;5、会议纪要和备忘 录;6、投标报价时的基础资料;7、技术规范和工程图纸;

8、工程报告及工程照片;9、工程财务报告。

2、 (索赔报告的格式和内容：最前面一封致总监理工程师的 关于索赔事项的说明信。信的内容包括：简单地叙述索赔的事项、理由和经济损失额或时间损失值，说明随函所附的索赔报告正文及证明材料情况等。索赔报告正文由三大部分组成：即标题和日期、事实与证据资料、索赔数额具体计算以弥补损失等。索赔报告的标题也就是结论部分，应该准确地概括索赔的中心内容应包括索赔概述、具体索赔要求、索赔报告编写及审核人员名单)篇五：索赔意向通知及索赔报告 索赔意向通知(供方赔通-001号)

合同名称： 合同编号： 供方： 说明：本表一式6份，由供方填写，监理机构审核后，随同批复意见供货方、监理机构、

说明：本表一式6份，由供货方填写，监理机构审核后，随同审核意见供货方、监理机

构、建设单位各2份。

索赔申请书6篇

现实生活中我们经常需要做书面报告，我们在工作或生活中也经常会接触到申请书。申请书的语言要足够精练，这样才能有足够的说服力，如何才能书写好一份申请书呢？阅读一篇好文章可以让我们更加聪明赶快分享给您的朋友们吧。

索赔申请书【篇1】

合同索赔申请书

尊敬的XXXXXXXX公司：

我代表我司XXXX公司向贵公司提出合同索赔申请，我将在本信中详细陈述我们的索赔原因和要求。

1. 背景介绍：

我司XXXX公司与贵公司于XXXX年XX月XX日签订了一份合同，合同内容明确约定我司为贵公司提供XXXX产品，并且双方同意严格按照合同条款履行合同义务。

2. 索赔原因：

自合同生效以来，我司却发现贵公司未能按照合同约定的时间和质量要求提供XXXX产品。在XXXX年XX月XX日产品交付截止日期之后的XXXX天，贵公司仍然不能完全交付我们所需要的产品，严重违反了合同的约定。

3. 经济损失：

由于贵公司的迟延交付，我们被迫延误了XXXX项目的进度，导致我们未能按时向客户交付，从而引发了重大经济损失。根据我们的初步估算，目前已经造成的损失高达XXXX元，还有一些追加费用和其他间接损失尚未计算。我们希望贵公司承担相应的责任，并按照法律和合同规定赔偿我们的损失。

4. 合同履行情况：

我司遵守了合同规定的所有条款，严格按照合同履行了我们的义务。我们在合同规定的时间内提供了所有必要的材料和信息，并且提前通知了贵公司关于项目进展和交付时间的任何变化。

5. 索赔要求：

基于以上事实，我司提出以下索赔要求：

(1) 贵公司应赔偿我司已经承担的经济损失，包括直接和间接损失，总计为XXXX元。

(2) 贵公司应承担因延误交付导致的一切追加费用和相关成本。

(3) 贵公司应承担我司的律师费用和索赔过程中的其他合理费用。

6. 合法依据：

根据《中华人民共和国合同法》第XXX条规定，一方未按合同约定履行义务，给对方造成损失的，应当赔偿损失。鉴于贵公司违反了合同约定的交付日期和质量要求，我们认为贵公司应承担相应的赔偿责任。

我们希望贵公司能够重视我司的索赔申请，认真对待这起合同纠纷，积极寻求合理的解决方案。我们希望能够通过友好协商解决此次纠纷，避免法律纠纷的发生。

为了方便及时沟通，我们期待开始索赔事宜的会面或电话会议，以便双方能更好地理解对方的立场和意图，并寻找一个公平合理的解决方案。

希望贵公司能够尽快回复我们的索赔申请，并给出您的处理意见。我们保留采取法律行动的权利，以维护我司的合法权益。

我们希望贵公司能够认真思考我们的索赔申请，并尽快与我们联系，以便妥善解决合同争议。

此致

XXXX公司

索赔申请书【篇2】

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式： 委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年 月 日

投保单位证明：

投保单位签章：

年 月 日

索赔申请书【篇3】

住所地：

被申请人：中国xxxx保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

2015年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2015xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2015年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。

2015年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申

请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。

2015年xx月xx日经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

根据《中国xxxx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的'损失，共72000元。

《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：xxxx有限公司 2015年xx月xx日

一、理赔申请要求

（一）报案方式：打公司客服电话:95519报案；

（二）申请人

1、被保险人

2、监护人

3、受益人—保险单指定受益人；

4、法定继承人—保单未指定受益人，身故保险金作为遗产分配。原则：我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序：

（1）第一顺序：配偶、子女、父母

（2）第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

（三）报案时间

1、一般按照各险种的条款具体要求

2、公司要求：在本公司指定或认可的医院治疗（指定和认可的医院），要在48小时内通知本公司；被保险人身故，须在24在小时内通知本公司，待本公司查勘后再善后处理。

（四）索赔时效

索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。

1、人寿保险索赔时效为5年；

2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。

二、对客户提供单证、资料的要求

（一）一个理赔案件，应收取客户的单证、资料包括：

1、保单资料；

2、客户身份资料；

3、填写单证资料；

4、相关证明资料。

（二）以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚，提供复印件原件供柜面人员核对。

（三）正常续保的，含有疾病保险责任的险种保单，由于疾病原因造成的保险金给付，出险在观察期内的，需提供上一年度所承保的保单。

三、死亡给付

（一）不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时共同所需的一般资料

1、理赔申请书；

2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；

3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明；

4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

5、户籍注销证明或殡葬证明；

6、本公司认为必要的其它文件。

(二)不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时所需的个别资料

1、意外伤害死亡给付

?意外伤害死亡原因证明（医学死亡证明）

?**部门《道路交通事故责任认定书》

?工伤死亡事故处理证明

?刑事案件，**部门出具案情证明

?必要时尸体检验报告

2、疾病死亡

?医学死亡证明书(第二联)

?必要时尸体检验报告

3、宣告死亡

?人民法院宣告死亡的判决书

4、自杀死亡给付

?死亡原因证明

?**部门出具的《道路交通事故责任认定书》

?**刑侦部门出具的案情证明

?必要时尸体检验报告

(三)死亡给付注意事项

1、境外死亡：应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料

2、保险责任范围内的自杀，可按疾病死亡处理

3、按《保险法》规定二年内自杀身亡者不负保险责任

4、宣告死亡

（1）宣告死亡的认定：

?公民下落不明满4年的；意外事故下落不明满2年或经有关机关证明该公民不可能生存的

?经利害关系人申请

?人民法院依照法定程序宣告

（2）人民法院宣告死亡之日为出险时间

（3）经证实被保险生还，应追回已给付的保险金

（4）下落不明满４年的被保险人宣告死亡，按疾病死亡给付；因意外事故下落不明满２年或被证明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡给付。

四、健康险给付

（一）不同出险原因造成的保险事故，健康险给付时共同所需的一般资料

1、理赔申请书；

2、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证；

3、病历、住院费用收据、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等；

4、被保险人的身份证明；

5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

6、被保险人的银行卡小票；（工行、建行、农行等）

7、本公司认为必要的其它材料。

（二）不同死亡原因造成的保险事故，健康险给付时所需的个别资料。

1、医疗费用

?病历、住院费用收据原件、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等。如果承保意外医疗门诊保险需提供门诊病历及原始医疗门诊收据及费用明细。

?如果意外医疗费用，需提供发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由**部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

2、重大疾病

被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、ct报告等与疾病有关的各项生化检查报告。

（三）健康险给付注意事项

1、医疗费用给付

?要在公司指定或认可的医疗机构治疗；

?如需转非指定医院治疗，需持转院诊断证明到本公司申请，同意后方可转院；

?需异地治疗的，经本公司同意后方可到异地住院治疗；

?第三者责任造成的医疗费用，公司不承担，具体按照险种条款执行；

?因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。

2、重大疾病给付必要时被保险人应到公司指定的医院进行复查。

3、如已报医保，需提供以下资料：

2发票复印件，并盖有医保公章；

2住院费用清单；

2医保结算单；

2医保个人支出单；

2医院的各种凭证（复印件）。

五、残疾给付

（一）残疾给付所需资料

1、理赔申请书；

2、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证；

3、被保险人的身份证明；

4、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；

5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

6、本公司认为必要的其它文件。

（二）残疾给付注意事顶

1、残疾（身体高度残疾）的评残鉴定：被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾（高度残疾），应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。2、残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各有所不同，因此在执行中应以条款约定为准。

六、豁免保费

（一）豁免保费所需资料

1、理赔申请书；

2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；

3、投保人死亡、高度残疾或被保险人患重大疾病的有效证明；

4、被保险人和投保人的身份证明；

5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

6、如为监护人，应提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明；

7、本公司认为必要的其它文件。

（二）注意事项

1、豁免条件

?条款约定的对于为子女投保的投保人死亡或高度残疾。（如国寿英才少儿保险、国寿福星少儿两全保险）

?条款约定的，对于被保险人患重大疾病或高度残疾。（如重大疾病终身保险、康宁终身保险、97版鸿寿养老金保险）

2、豁免保费开始时间：出险时间之后的第一交费日开始豁免。

保险理赔申请书范文

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

------------

xx保险公司 ：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。2011年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，（保险单号xxxx，保险名xxxx ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

索赔申请书【篇4】

【论文关键词】独立保函；风险点；防范措施

独立保函出现于20世纪70年代初的中东地区，那时的中东国家由于石油输出而积累了大量的财富，使它们有能力开展大型的基础设施建设并与西方国家就建设这些大型项目签订数额巨大的合同。这些工程项目通常工期长、规模大，可能出现风险的环节多，由于这些石油输出国缺乏国际贸易的经验，常遭对手欺诈，损失十分惨重。在这种情况下，这些国家提出要求承包商或出口商提供一种与基础合同相互独立、其一经请求就能得到赔偿的担保，与此同时，西方国家为了争取交易机会只好答应这些条件，于是，独立保函大量兴起。

一、调整独立保函的国际惯例与国际公约

独立保函最早在《合约保函统一规则》（urcg325）中初见端倪，但是urcg325并没有对独立保函和从属性保函做出明确的界定，为了让独立保函也有适用该规则的空间，它允许当事人通过协议排除第9条关于受益人提出索款要求时必须提供合理理由或申请人违约证明的规定。真正为独立保函量身定做的国际惯例是1992年国际商会第458号出版物公布的《见索即付保函统一规则》（urdg458），以及于2010年7月1日生效的《见索即付保函统一规则》（urdg758）。2000年1月1日起生效的《联合国独立保函和备用信用证公约》是同时规范独立保函和备用信用证的国际公约，其中用“保证”一词统称备用信用证和独立保函。

二、独立保函的定义

《见索即付保函统一规则》（urdg458）对独立保函进行了较为详尽的定义，其第2条(a)款规定：“在本规则中所称保函系指由银行、保险公司或其他机构或个人以书面形式出具的凭提交与承诺条件相符的书面索款通知和保函可能规定的任何类似单据(如建筑师或工程师出具的证书、判断书或仲裁裁决书)即行付款的任何保函、付款保证书或无论如何命名或叙述的其他任何付款承诺，而不论其名称如何。”而urdg758对该规则项下使用的见索即付保函一词定义为：根据提交的相符索赔进行付款的任何签署的承诺，而无论其如何命名或描述。可见urdg758并没有在定义中区分独立保函的几种类型。

三、独立保函的风险点及其防范

（一）独立保函的风险点

独立担保的风险产生的原因是多方面的，最主要的是独立性原则给风险留下了生存空间，使谋求不当利益的当事人有机可乘。独立保函的风险主要来源于对保函条款设计的缺陷，从而给利用这些漏洞的人提供了机会。

1.保函中关于时间条款的风险

一般来说，保函自开立之日起生效，但是在履约保函、付款保函中，这意味着保函一旦生效，即使申请人履行基础合同的期限还没到来，受益人也可以立即提出付款要求。此外，对保函反复延期以达到随时提出索赔目的对申请人来说风险也很大，这会使保函成为了“敞口”保函，期限越长风险越大。下面这个“不延期即索赔”的案例就是一个很好的说明。

案例a:我国a公司向h国b公司出口热水器，双方签订的基础合同约定，b公司开立以a公司为受益人的信用证，但该信用证生效的条件是b公司收到h国银行开立的以b公司为受益人的履约保函。后我国的甲银行接受了a公司的申请，请h国乙银行以甲银行向其开出的履约保函为反保函，向b公司开立履约保函，并规定索赔条件是收到受益人出具的申请人未能履约的书面证明后付款，该保函适用urdg458。在保函即将到期之日，甲银行收到乙银行的来电，要求延期3个月，否则要求赔付。甲银行经协商发出修改电，内容是同意延期3个月，但索赔条款增加为凭sgs检验证和受益人出具的申请人未能履约的书面证明索赔。后乙银行来电表示同意延期并收取了修改费，但对索赔条款修改一事不置可否。在延期后的有效期即将到期时，乙银行又来电要求再次延期，但此时由于a公司实际已经履行了合同并提供了提单等证据，因此申请人和甲银行都拒绝保函再次延期，并要求乙银行准备到期注销保函。乙银行没有答复但是过了两个月又向甲银行提出索赔，理由是：受益人已提交一系列证明；乙银行不同意甲银行对索赔条款的修改；申请人没有在原有效期内提交履约证明；乙银行已赔付受益人。甲银行坚持拒绝支付索赔款并陈述了理由，后乙银行未再索赔。

本案是关于对保函反复延期的案例。对保函的反复延期就意味着可以随时提出索赔，使保函在有效期问题上成为了一个“敞口”保函。保函的有效期意味着担保人的担保责任期限，有效期越长，担保责任越大，风险也越大。本案中甲银行的做法是正确的，因为在甲银行拒绝第二次延展有效期的情况下，保函应在第一次延展到期后失效，而在保函失效后提出的索赔当然应当拒绝。

2.保函中关于金额条款的风险

首先，保函的金额应当适当，有时申请人为了得到宝贵的交易机会不得不答应一些保函金额过高的条件，而这种情况下无疑会增加申请人的责任。其次，反保函是独立于独立保函的，如果反保函中没有列明担保金额递减条款，那么虽然独立保函的责任随合同的履行逐步减轻，但是反保函的责任却没有相应减轻。下面一例就是保函中未加列担保金额递减条款的真实写照。

案例b：s国的a公司是我国的b公司在s国设立的合资公司，a公司承包当地某政府部门的项目，根据项目合同的约定，b公司向甲银行申请开立以s国某政府部门为受益人的履约保函和预付款保函。后甲银行根据b公司的申请，请s国乙银行以甲银行向其开出的履约保函和预付款保函为反保函，向s国某政府部门开立履约保函和预付款保函。在乙银行开出的保函中有一条为：该保函金额将随每一期项目时间的到期，根据每份接收证明的签发，或该期的每次发运的发票价值，或受益人发给乙银行的书面同意而自动地、成比例地缩减。甲银行在反保函中，除递减条款外亦作出相同的承诺。后s国乙银行向甲银行请求索赔，索赔金额为全部担保金额。申请人b公司向甲银行发函称其已完成项目70%的工作量并已得到s国政府部门的确认，请求甲银行为其减额。甲银行向乙银行传达了这一请求，但乙银行除同意对预付款保函部分减额外，仍要求甲银行全额付款。后甲银行最终对外赔付了保函项下的款项。

本案涉及的是反保函中没有列明担保金额递减条款的问题。如果在保函中写明担保金额递减，但是反保函中没有同时写明，就会出现保函的担保金额随合同的履行在逐渐递减但是反保函的担保金额却未相应减少。一旦受益人要求索赔，则必须按照反保函的担保金额如数偿付，给担保行和申请人带来一定的损失和风险。

3.欺诈性索款的风险

欺诈性索款是指在保函受益人明知保函申请人没有违约而仍隐瞒真实情况，故意告知第三人虚假情况，试图诱使第三人向其作出保函项下的付款。欺诈性索款能够成功的根源还是在于保函条款设置的不严密或不慎重，而且鉴于交易机会的难得某一方往往会接受一些不公平或者条件苛刻的条款，最后导致这些漏洞被利用而成为欺诈性索款的诱因。下面以两个案例来解释说明，第一个是受益人利用了优势地位及保函中的一系列设置欠妥的条款而成功欺诈性索赔的案例，第二个是发现欺诈性索款后申请人及时申请止付令从而成功阻止了欺诈性索赔的案例。

案例c：我国某公司持中标通知书来到甲银行申请开立履约保函，受益人为巴西某公司。甲银行在审核申请人的材料时发现标书和基础合同均为葡萄牙语，且标书规定中标方先开出独立保函招标方再与其签订合同，招标方根据合同开立延期付款信用证，保函金额为合同金额的20%，且招标方只接受当地银行的保函。由于该条件过于苛刻且不符合国际惯例，甲银行建议申请人慎重考虑，申请人与招标方多次协商未果。后招标方通过巴西银行开来信用证，规定，最后一批货物不得晚于6月25日到达巴西a港口。甲银行在申请人的一再要求下指示巴西银行转开中标履约保函，保函有效期为全部货物运抵巴西a港口后60天以内。9月13日担保行接到巴西银行电告称收益人已于9月11日通过公证机构递交正式函件声称申请人违约并要求赔付保函金额。经了解，最后一批货物是于6月26日到达巴西a港口的，保函有效期为之后的60天，而巴西法律另赋予15天的宽缓期，因此保函于9月9日到期。后对方改称受益人9月8日向当地公证机构提交索赔函公证，而9月9日和10日是巴西的假期，故巴西银行在9月11日受理了受益人索赔并执行了保函。

本案涉及的是出于强势一方的招标方在贸易过程中提出的一系列苛刻的要求，其中不乏风险和陷阱。投标方不提供标书和基础合同的英文版本就是要利用语言解释和理解方面的偏差在可能出现的纠纷中对自己有利；其要求先提供独立保函再签订基础合同，目的就是即使在签合同的过程中出现分歧都能得到保函的保障；受益人还要求比例过高的保函金额，加大了申请人的风险；另外在索赔时间上，巴西银行在第一次电告中称受益人已于9月11日通过公证机构递交正式函件要求索赔，而后又称受益人于9月8日向公证机构提交索赔函，前后说法矛盾，而我方并没有深入调查，而是为了维护声誉草草对外索赔；此外，对当地法律的适当了解也是必要的。

案例d：我国某进出口贸易公司甲与印度某公司乙签订机械设备销售合同，此外由于销售的机械设备还涉及诸多技术上的问题，双方还签署了《技术合作协议书》。应乙公司的要求，甲公司向我国a银行申请开立以乙公司为受益人的预付款保函，该预付款保函明确了保函项下的基础合同为《销售合同》。该销售合同中规定由甲公司在签订合同两个月内用特快专递以软盘和图纸的方式向被告提供装配图、总布置图、含载荷数据的地基图、电气/土建要求。后印度乙公司认为甲公司提供的图纸不符合《销售合同》中的约定，违反了合同义务，因此向a银行请求索赔。甲公司立即向人民法院提起了诉讼，请求法院确认乙公司的索款存在欺诈并请求判决a银行终止向乙公司支付保函项下的款项。人民法院在认真核对甲乙双方的往来函件后认定，甲公司已经履行了《销售合同》中的提供图纸义务，而乙公司要求提供的设备规格修改后的图纸及其他额外要求已经超出了《销售合同》的约定。因此判决支持甲公司的诉讼请求，认定乙公司的索赔请求存在欺诈。

《见索即付保函统一规则》1992年本和2010年修订本均未对独立保函项下的欺诈问题作出规定。保函欺诈属于侵权法上的问题，依据中华人民共和国的冲突法律规范，侵权行为应适用侵权行为地国家的法律。乙公司向a银行索取保函项下款项的结果地在中国，应适用中华人民共和国的法律。最高人民法院《关于贯彻执行若干问题的意见》第68条规定，“一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。本案中，乙公司向a银行提交的索赔函中陈述甲公司违反合同义务，而实际情形是甲公司并不存在违约之事实，因此，乙公司向a银行作出甲公司在基础合同项下违约的陈述不符合真实情况，其索取保函项下款项的行为已构成保函欺诈。法院认为此时独立保函的欺诈例外应予适用，乙公司向a银行主张保函项下索款的民事行为无效。

（二）对独立保函风险的预防

因为urdg758第20条对单据的审核时间，规定为交单后5个工作日内。与urdg458规定的“合理的时间”相比，审单时间的刚性大大增加。5个工作日内申请人和受益人进行磋商达成和解的可能性不大，欺诈情况下申请人申请法院止付令时间也很紧迫。可见urdg758体现了独立保函为受益人迅速提供资金补偿机制的特征。因此，在事后补救的困难大大增强的情况下，事先应做的准备工作要十分细致，保函项下条款的措辞应讲求严密，除时间条件外，所有的条件均应单据化。具体说来，做到以下几点有助于减少和降低独立保函带来的风险。

1.明确保函的生效日期、失效日期和延期条款

保函可以自开立之日起生效，但是也可以与基础合同的履行期结合起来做出其他规定，如“保函自开立之日起30天后生效或保函开立之日起30天内不得提出索款要求”。保函的失效日期也应与基础合同联系起来，通常可以规定合同的履行期限加上一段时间为保函的有效期。

此外，要明确保函延期的条件、次数和延期的期限，同时注意在反担保协议中约定对等的延期条款，防止无限期保函的出现。

2.担保金额适当并利用担保金额递减条款

担保金额应与合同价款成合理比例，一般为合同价款的10%比较适当，过高的金额比例会增加担保行和申请人的责任。在付款保函、预付款保函、履约保函、融资租赁保函中，应考虑增加担保金额递减条款，明确约定金额递减的依据，如“随受益人签发的收货单上载明的金额递减，当金额递减到零时，该保函即失去效力”等。同时注意在反担保协议中约定对等的担保金额递减条款。

3.要对交易对手及其所在国家有所了解

保函开立前应审查对方当事人的资信状况。在国际贸易中对商业与法律风险的防范主要是做好对保函受益人资信及所在国家有关法律的调查研究。申请人在开立保函之前应该对受益人的资信状况、经营作风与诉讼记录有所了解。对保函的到期日、保函自动延展、保函的金额条款有特殊要求的国家的法律要特别注意，有助于避免潜在的风险。

4.设计严密的保函条款是较少风险的基础

保函条款要遵循国际惯例，措辞要十分严谨，当事人各方应仔细斟酌保函的具体条款。申请人和担保行应尽量争取开立有条件支付的保函，将事实条件转化为单据条件并为自己附加一些保护性条款。申请人和受益人都应重视对保函文字条款的审查，要把对保函条款的探讨和推敲提高到与对合同本身讨价还价相同的高度去对待。

索赔申请书【篇5】

索赔申请书

索赔申请书（一）：

申请人xx，住所地：xx。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人xx，住所地：xx。

法定代表人xx。

申请事项

1、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失；

2、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施。

事实与理由：

1、xxxxxx；

2、xxxxxx；

3、xxxxxx。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

申请人：xxxxxx

二○xx年xx月xx日

索赔申请书（二）：

索赔的申请书范文

申请人：某某

性别：×

年龄：××岁

身份证号：123456789123456789

住址：某某某市某某某社区某组某某号

电话：xxx

申请人：XX公司事实与理由

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为xxx元。共计金额为xxx元整。

申请人:XXX

日期：20XX年X月XX日

索赔申请书（三）：

索赔的申请书范文

________________：

本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。××××年××月××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

申请人：________________________

身份证号：________________________

××××年××月××日

索赔申请书（四）：

工程索赔申请书

致：xx有限职责公司技改部。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

我方从20xx年xx月xx日开工以来用心组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，xx月xx日验收基层合格，xx月xx日刚进入基层沙砾石回填工作，在xx月xx日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至xx月xx日午后xx点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

（略）

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx项目部

20xx.xx.xx

索赔申请书（五）：

赔偿请求人：XX，男，汉族，19XX年X月XX日出生，XX省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：zzz

委托代理人：XX，XX律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX，职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（zz天×zz元天）zz元；

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金zz万元。

事实与理由：

申请人xxx，在被错误关押了xxx天之后，20xx年xx月xx日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某

xxx年X月X日

索赔申请书（六）：

索赔的申请书范文

北京XX货运有限职责公司：

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，透过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约职责。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆xx.00

横梁：中间部分压损xx.00

温室：合页部分及四个边角破裂xx.00

修理设备运输费xx.00

设备修理人工费xx.00

电机上罩xx.00

包装箱xx.00

费用合计xx.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术潜力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并透过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

XXXX有限职责公司

20XX年X月X日

索赔申请书（七）：

XX交警队：

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

请求事项

一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

事实与理由

申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

XX交警队

申请人：xxx

xx年xx月xx日

索赔申请书（八）：

工伤赔偿申请书范文：

申请人：王xx，男，19xx年xx月xx出生，汉族，xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx

被申请人：xxxxxx公司

地址：xx区xxx街道xxx号

法定代表人：xxx

职务：董事长

电话：xxxxxxxx

邮编：1000xx

申请事项和理由：

申请人王xx诉被申请人xxxxx有限职责公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

xx区人民法院

申请人：王xx

xxxx年xx月xx日

索赔申请书（九）：

XX保险公司

我叫XXX年龄X岁所在校园XXXX20XX年X月X日X时在校园上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

申请人XXX

年月日

索赔申请书（十）：

工伤赔偿申请书范文：

申请人：某某，性别：×年龄：××岁身份证号：xxx，住址：某某某市某某某社区某组某某号，电话：xxx

被申请人：某某公司

事实与理由：

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前xx个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为xx个月的本人工资。共计xx个月，xx的离岗前平均工资为xxx元。共计金额为xxx元整。

申请人:某某

某年某月某日

索赔申请书（十一）：

赔偿申请书格式范本

申请人:____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

申请事项:___________________________________

申请理由:___________________________________

此致

__________(被申请的机关名称)

申请人:_____________

_____年_____月_____日

附:1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

索赔申请书（十二）：

民事赔偿申请书

赔偿请求人:xx，住xx。

被请求赔偿义务机关:xx人民法院，xxx。

赔偿请求人xxx与xxx租赁合同纠纷一案，（叙述过程略），因此，本人请求xx区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失xx元及诉讼费xx元，共计xx元。

事实与理由:

1、xxx；

2、xxx；

3、xxx。

综上所述，期望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

此致

xx区人民法院赔偿委员会

附:有关法律文书及证明材料

赔偿请求人(签名或单章):xx

xx年xx月xx日

索赔申请书（十三）：

xx保险公司:

我叫xxx，年龄x岁，所在校园xxxx。2011年x月x日x时，在校园上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

索赔申请书（十四）：

工伤赔偿申请书范文：

申请人:陈某，男女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

索赔申请书（十五）：

赔偿请求人:_______________

委托代理人:_______________

赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为)，给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是:_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________

此致

______(赔偿义务司法机关全称)

赔偿请求人:______

委托代理人:______

____年____月____日

索赔申请书【篇6】

合同索赔申请书

在现如今的社会，签订合同已经成为各行各业中进行业务合作的基本手段。由于各种原因，合同纠纷时有发生，当一方违背合同义务，给另一方造成损失时，索赔成为一种解决纠纷的途径。本文将以一个生动具体的案例，详细阐述合同索赔申请书的书写要点。

案例描述：

某公司A与供应商B签订了一份购销合同，约定了A按时支付B提供的产品，并有明确的质量标准。在实际交货后，A发现B提供的产品明显存在质量问题，无法达到合同约定的要求。经过多次沟通，B始终未能提供符合质量标准的产品，并且也拒绝退还已支付款项。在无法通过协商解决的情况下，A决定向法院提起合同索赔申请。

合同索赔申请书包括以下几个基本要点：

1. 填写基本信息

在申请书的首部，需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式等。还需要填写申请对象的基本信息，如被申请人的姓名、住所等。

2. 表述合同关系

在申请书中，首先需要明确合同的签订双方，同时提供合同的签订日期和合同编号。应对合同的内容进行简要概述，明确各方的权利和义务。

3. 陈述事实和权益主张

在陈述事实时，申请人应详细描述发生的事件，包括合同的履行情况、违约行为等。在本案中，A应陈述交货物品的质量问题以及与B的多次沟通无果的情况。申请人还应指明相应的法律法规或合同条款，支持自己的权益主张。

4. 申请理由和目的

此部分应对索赔的理由进行合理的解释和说明。在本案中，A应指出B提供的产品未能达到质量标准，且B未能按照合同约定解决该问题。同时，申请人还应明确索赔的目的，如要求返还已支付的款项、要求供应商提供符合质量标准的产品等。

5. 申请方式和支持材料

在申请书的最后一部分，申请人应明确申请方式，一般是通过法院进行仲裁或调解解决纠纷。申请人还应提供支持材料，如合同复印件、支付凭证、质量检测报告等，以证明自己的主张。

通过上述具体案例，我们可以清晰了解合同索赔申请书的写作要点。在书写合同索赔申请书时，应详细描述合同纠纷的事实，明确自己的权益主张，并提供相关的证据材料支持。只有在合同索赔申请书写作规范且详尽的基础上，申请人才能获得公平正义的裁决。