医疗保险中心工作总结

2020医疗保险年度总结范文

一年来在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全所同志紧紧围绕我局年初制定的继续实施八四四工程和具体工作目标的要求，以学、转、促活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结下：

一、转变工作作风、树立服务观念

医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局开展学、转、促活动的实施方案精神，全所同志积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定;转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟;转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人治病又让参保患者的利益最大化，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。

二、突出经营意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作。

在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失的原则。征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报上来，经我们审核确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位为了少缴纳费用，借口找出各种理由不如实上报工资基数，但我们很耐心，他们跟我们磨，我们不厌其烦地讲政策，讲原则，我们认为，既然领导和同志们信任我们，让我们从事医疗保险工作，我们就应尽职尽责，克服各种困难，如果造成基金损失是我们的责任。由于参保单位特别是非县财政拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再续缴，针对这种情况，我们一是不怕丢面子，不怕磨破嘴，积极追缴直到单位缴纳了费用为止;二是不定期召开催缴医疗保险费会议，要求欠费单位主要负责人和会计参加，组织他们一起学习《社会保险费征缴暂行条例》并以事实说明医疗保险改革给单位和参保职工带来的诸多益处，通过我们耐心细致的工作，经济效益较差的单位也能克服困难，想办法缴纳了应缴的医疗保险费。到xxxx年底，参保单位xxx个，占应参保单位的xx%，参保职工xxxx人，占应参保人数的xx.x%，其中在职xxxx人，退休xxxx人，超额完成覆盖人数xxxx人的目标。共收缴基本医疗保险金xxx万元，其中单位缴费xxx.xx万元，个人缴费xxx.xx万元，共收缴大病统筹基金xx.xx万元，其中单位缴纳xx.xx万元，个人缴纳xx.xx万元。

三、稳步扩面，解决困难企业的医疗保障问题。

让广大职工都能参加医疗保险，使他们能够病有所医，享受医疗保险待遇，是医疗保险工作十分重要的任务，是最为实在有效的为广大职工办实事，办好事。为此，自去年以来，我们狠抓扩面工作，参保单位从年初的xxx家扩展到xxx家，参保人员由xxxx人扩大到xxxx人，覆盖单位和人数均达到应覆盖的xx%以上。在工作中我们本着处理好医疗保险扩面工作中当前利益与长远利益，局部利益与全局利益，职工利益与企业利益的关系，首先把经济利益好有能力缴费的单位收进来，这样可以增加基金规模，提高医疗保险基金抵御风险的能力。其次，在扩面工作中，为了解决有些经济效益差的企业，难以解决单位职工医疗费用的困难，主动深入到企业，倾听企业及职工有什么苦处，有什么想法，有什么疑问，对他们提出的问题详细解答，欢迎他们参加医疗保险。如县社系统共有职工xxx人，其中在职人员xxx人，退休人员xxx人，退休人员与在职职工的比例为x：x.xx，并且职工工资基数很低，一半以上人员工资在我县平均工资的xx%以下，并且县社企业经济形势逐年走下坡路，在职参保人员逐年减少，而退休人员逐年增加，面对这种情况，为解决县社系统在职、退休人员的基本医疗需求，保持我县的社会稳定，满足这些企业和职工的要求，将县社系统全部职工吸收进来，使县社企业难以解决职工医疗费用，造成领导工作压力大，职工有意见的老大难问题得以妥善的解决，受到了县社企业领导职工的普遍欢迎和赞誉，这充分体现了城镇职工基本医疗保险社会统筹互助共济的优越性。

四、规范管理程序，加强两定点管理，严格监督审查，确保基金收支平衡

医疗保险工作成功与否，一看是否能保障参保患者的基本医疗需求;二看是否能确保基本医疗保险基金收支平衡。因此，我们紧紧围绕管理抓预防，为了加强对定点医疗机构和定点药店的管理，我们制定出台了定点医疗机构和定点药店管理暂行办法，并与他们签定了协议，明确责任，严格执行。在工作中严把两个关口，第一关是把住参保患者住院审核巡查关，实行证、卡、人三核对，医疗部门在认真负责的为参保患者治疗的基础上积极协调医疗保险所审核参保患者住院病历登记、各种检查、治疗及医药费用开支等情况，医疗保险所对每个申请住院的参保患者到医院进行核实，核实参保患者的疾病是否属于基本医疗保险规定的范畴，有没有挂名住院，杜绝冒名顶替，张冠李戴，开人情方，堵塞漏洞，随时掌握参保患者住院动态，不定期到医院进行巡查，及时掌握住院患者和医疗提供单位的医疗服务情况，抓住行使管理监督的主动权，发现问题及时解决。据统计xxxx年申请住院的参保患者xxx人，其中县内住院xxx人，转诊转院xx人，一年来，我们到县内定点医院审核住院患者xxxx人次，到北京、天津、廊坊、顺义等地县外医院审核转院患者xxx人次，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。第二是把住参保患者住院费用审核结算关，对每一位出院患者的住院费用、清单、处方等进行认真细致的审核，看有没有不按处方剂量开药，所用药品是否为疾病所需用药，所用药品哪些是基本医疗保险药品目录规定的甲类、乙类，哪些是自费药品。这些工作做的如果不够细致，就会造成医疗保险基金的错误流失，所造成的损失无法挽回，因此，我们感到自己的责任重大，不敢有丝毫的懈怠。一年来疾病发生率x%，大病发生人数占参保人员的x，大病占疾病发生率的x%;住院医疗费用发生额为xxx万元，报销金额为xxx万元，其中基本医疗保险统筹基金报销xxx万元，基金支出占基金收入的xx.xx%，大病统筹基金报销xx万元，支出占大病统筹基金收入的xx.xx%。经过一年的努力工作，做到了既能保障参保人员的基本医疗需求，使他们患病得到了及时的治疗，发生的医疗费用能够报销，既赢得了广大参保人员的拥护，满意，又实现了基本医疗保险基金的收支平衡，略有节余的目标。

五、周密安排，圆满完成门诊特殊疾病申报鉴定工作

根据我县《门诊特殊疾病管理暂行办法》的通知精神，开展了对门诊特殊疾病患者进行申报的通知，并分系统分部门召开了x次专题会议，认真细致地安排了此项工作，对享受门诊特殊疾病待遇人员的申报范围、条件、申报标准进行了详尽的说明，要求各单位把精神传达给每个参保人员，特别是给退休的老同志讲清楚，讲明白。在申报鉴定过程中我们坚持标准，严格筛选，层层把关。一是对xxx名申报人员的病种、病历、诊断证明等材料进行认真的初审，确定了符合申报条件的人员xxx名，不符合申报条件人员xx人(其中不符合十种慢性疾病种类xx人，无诊断证明或其他材料的xx人)。二是组织专家监定组对符合申报坚定的人员进行检查鉴定，专家组由县医院x名副主任医师，x名主治医师和北京友谊医院x名心内科专家组成。鉴定分二步进行：第一步专家鉴定组对申报人员的病历、检查资料齐全，完全符合门诊特殊疾病标准的人员进行直接确定，经审核有xxx名患者直接确定为门诊特殊疾病的患者。第二步，对其他资料病历不齐全的不能直接确定患有门诊特殊疾病人员，在xx月x日-xx月x日，利用两天时间在县医院进行医学检查、鉴定，通过专家组门诊检查鉴定，xxx被确定为门诊特殊疾病患者，不符合门诊特殊疾病患者标准的有xxx人(其中检查不合格者xx人，未参加检查者xx人)。经检查鉴定确定为门诊特殊疾病患者的共xxx人，核发了门诊特殊疾病专用证及医疗手册，从xxxx年一月起享受有关待遇。

由于我们在这次门诊特殊疾病坚定工作中坚持公平、公正、公开、的原则和仔细的工作，得到了参加门诊特殊疾病鉴定人员的理解和支持，被确定为门诊特殊疾病的人员对政府的关心非常满意，没有被确定为门诊特殊疾病的人员也表示理解。

六、个人账户管理规范化、现代化。

在个人账户管理工作中，本着简捷、易行、快速、准确的原则，实行微机化管理，避免了手工操作造成的费时、费力、不准确，从而实现了个人账户管理的规范化、现代化，提高了工作效率。经统计xxxx年共向个人账户划入资金xxx.xx万元，其中个人缴费全部划入个人账户，金额为xxx.xx万元，单位缴费中按单位向个人账户划入金额为xxx.xx万元。为方便广大参保患者门诊就医，在x个点点医院及门诊部分别装备了刷卡机，满足了广大参保患者能够就近门诊看病拿药、刷卡结算。经统计个人账户共支出金额为xxxxxx元，划卡人次为xxxxx人次，个人账户余额为xxx.xx万元。

具体情况

由于有局领导班子的正确领导，其他各股室同志们的协助配合，xxxx年我县医疗保险工作取得了一定成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但是我们的工作还有一定的差距，在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务，对以前的工作进行认真总结，分析原因找出差距，制定措施，把医疗保险工作提高到一个新的水平。

区医疗保险管理中心2017年工作总结和2018年工作谋划

区医疗保险管理中心2018年工作总结和2018年工作谋划

医保中心承担了人社系统工作中的三项民生工程（城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康脱贫）。在市人社局和区委、区政府的悉心指导和坚强领导下，我们以参保扩面的抓手，严格执行市级统筹政策，完善内控机制和服务规范，形成了一套行之有效的管理服务和基金运行模式。现将有关情况汇报如下。

一、参保登记及基金收支情况

1、职工医保

职工参保38351人，基金累计收入12541万元，基金支出5860万元,提供住院服务5560人次，提供门诊服务63300人次；公务员医疗补助收入1440万元，待遇支付410万元；大病保险66人次，122万元；离休、二乙医药费支出650万元，1547人次。

2、城乡居民医保

参合及基金收支情况。全年参保人数806840，按照人均570元标准，当年筹集参保资金45989.88万元。截至10月底，共有360298人次享受补偿待遇，其中住院81437人次，住院分娩5370人次，慢性病门诊45094人次，普通门诊197907人次，药店购药30490人次。共发生医药费用57497万元，基本医保支付31033万元，大病保险支付1695万元，医疗救助支付997万元

3、工伤保险

工伤保险享受工伤待遇627人，金额1355万元，享受长期待遇人员22人，金额331274元。

4、生育保险

生育保险共服务832人次，享受免费生育455人次，生育基金共支出502.4万元，其中津贴226.8万。

二、主要工作开展情况

1、全力以赴做好健康脱贫工作。一是成立健康脱贫责任小组，分别开展信息系统升级改造、政策研究、方案拟定、部门协调等工作；二是印制《建档立卡贫困人口就医政策告知书》、《2018年健康脱贫政策宣传年画》、《基本医保政策解读折页》及政策资料袋30万份，发放到每户贫困家庭，并要求工作人员发放材料时逐户讲解，贫困户听懂后在宣传资料回执上签字；三是建立贫困人口就医和综合医保管理台账制度，要求所有联网定点医院收治贫困人口住院患者时，逐一登记其基本信息、诊断、治疗、医药费用、综合医保费用等情况，按月报送相关表格资料，以备各级监管部门查验；四是积极开展贫困人口补充医保“180”补偿工作，及时完成系统改造并与各定点医疗机构无缝对接，实现“180”补充医保同步精准核算结报。专门制订了贫困人口住院逐级转诊实施办法，要求贫困人口就医严格按照村→乡镇→区级→区以上三级医院顺序逐级转诊，确保基**全，维护群众利益；五是制定《**区农村贫困人口就医监督管理暂行办法》。通过加强贫困人口就医住院身份识别、控制小病大治过度治疗、实行住院重点指标自动预警管理、加强补偿公示接受社会监督等措施；六是及时建立合规医药费用甄别裁定机制，抽调区级医院临床专家成立医保管理专家委员会，具体负责贫困人口就医费用合规情况的审查判定，对医疗机构及患者自身原因产生的不合规费用，将不纳入综合医保保障范围，进一步提升了综合医保资金保障效能，防止资金“跑冒滴漏”。

2、强化管理，提前谋划。主要体现在“早”、“细”、“严”、三个方面：一是抓“早”，精心谋划。区医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点。二是抓“细”，强化服务。简化医保业务流程，为参保职工和城乡居民提供高效快捷的服务通道。三是抓“严”，严格内控。严格内控制度，层层负责，切实做好基**全。

3、加强稽核力度，规范医疗行为。加强住院挂床检查力度。共巡查医疗机构69次，住院病人2326人次。对住院费用组织专家集中审核，查处市级两家医院分解住院扣款共计706133.69元，涉及118人次。对民营医疗机构开展专项稽核。通报9家医疗机构，涉及住院148人次，出院538人次。查处通报一家社区卫生服务站。查处5家定点药房违反医保规定，套取个人账户资金行为。给予扣款及暂停医保定点服务处罚。查实意外伤害骗保1例，追回基金2890元。查实虚假住院2人次，追回基金4511元，罚款22555元。查实五保虚假住院12人次，追回基金55046元，罚款165138元。

4、创新宣传方式，营造宣传氛围。加大宣传力度，扩大居民的知晓面，注重成效，注重创新，营造强大的宣传舆论氛围。一是充分利用信息平台广而告之。在悬挂横幅、张贴广告、散发宣传册等传统宣传模式基础上，今年我区利用**电视台滚动字幕、广播电台政策问答、20个居民小区电子屏发布参保信息。各经办单位还开动脑筋，因地制宜开展宣传，有的利用道德讲堂和居民小区电子屏宣传居民医保政策。有的对续保人员群发短信，广而告之。二是进门入户与摆摊设点宣传相结合。街道和社区利用房屋征迁、计划生育工作逐门逐户排查登记，还在生活小区、农贸市场等人员密集地点设立咨询办理点。街道社区工作人员深入居民小区挨家挨户上门办理参保登记，特别对行动不便的老人和残疾人提供细致周到的服务。三是开展送医进社区活动。四是扎实开展“民生工程宣传月”活动。区人社局统一制定方案，并认真组织实施，通过召开座谈会、设台宣传、出橱窗专栏、布置巡回展板等形式，确保“民生工程宣传月”活动取得实效。五是注重宣传信息工作。区医保中心编写宣传稿件，在市级报刊刊稿20篇，在市民生网上刊稿16篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站刊发133篇（条）。

5、提升服务能力，强化业务水平。加大宣**区人社系统内强素质，外树形象，努力在在管理服务上下功夫。一是在参保时间内，节假日安排工作人员值班。对长期外出务工人员经电话联系后，可由先行垫付方式办理。对老弱病残行动不便人员，工作人员登门办理，今年上门办理122人次。二是及时归档各级政策文件、相关分析数据、报纸信息、重点案例和各类报表。随机筛选大病患者专门回访，了解具体需求和对政策的满意度。三是为提高兑付效率，我们实行一次性告知和首问负责制，不让参保群众多跑一次路。服务流程进一步简化。四是切实开展“两学一做”专题教育实践活动，认真学习贯彻国家人社部印发的《社会保险工作人员纪律规定》，对照“6个严格”，“20个不准”抓好落实。明确了各具体业务经办时限，实行业务交叉培训。加强效能建设，坚持不懈地改善服务态度，提高服务质量，精神面貌又有新变化。

2018年工作谋划：

城镇居民医疗保险：

一是全力以赴做好全民参保工作，确保不漏保一人。同时强化服务，切实做好参保信息登记工作。

二是在执行城乡居民医保市级统筹政策的同时，积极探索健全完善医保政策、强化医疗机构管理、规范医疗行为、提高服务效率、简化工作流程。

三是加强效能建设、加强日常审核、加强医疗稽核、加强基金监管，确保运行安全。

四是利用新媒体、多渠道对城乡居民医保政策进行宣传报道，采取送医进社区、送暖进病房、送爱进家庭等多方式宣传。同时结合“民生工程宣传月”活动，利用座谈会、出宣传橱窗、巡回展板等形式，提高群众知晓率。

大病保险：

一是政策覆盖面。目前新系统上线后，参保群众报销比例进一步加大，目前正积极配合中心做好信息登记工作，确保参保群众都能享受到政策。

二是服务规范和工作流程。工作小组在进驻中心之后，根据主管部门要求及工作的需要设立了大病保险专人经办的窗口，负责向参保群众进行政策解释及报销材料的审核。同时根据政策规定制定了大病保险报销的审查制度及工作流程，得到了市局的充分认可。明年将根据政策和系统的特点进一步细化工作和报销流程。

三是宣传工作。为更好的宣传大病保险政策，让参保群众能够了解政策，享受到这项政策带来的好处，有效减轻重大疾病给参保群众带来的经济负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题。工作小组采取电话回访、入户走访、进社区、公众场所宣传，印制新系统报销政策流程等各种方式做好政策宣传工作。

四是依法合规。在符合当年政策的规定之下，进一步规范工作流程，做到依法合规。一方面做到群众报销得到政策范围内的合理补偿，一方面配合上级主管部门的要求，严于监管，确保社保基金的安全和制度的严格执行。

五是自身优势。在符合政策的基础之上，充分发挥商业保险公司的自身优势，对案件进行合理的审核，对存疑的案件进行细致的排查，确保参保群众得到应得的补偿。

健康脱贫：

一是探索进一步完善医疗保障制度，防止城乡居民发生“灾难性医疗支出”因病致贫，因病返贫。

二是加强健康脱贫保障落实，结合发放的医疗服务证，家庭医生签约服务证，慢性病证等切实增强健康脱贫的针对性和有效性。

三是完善健康脱贫的大病慢性病分类救治和九种大病专项救治，已出台《**区农村贫困人口大病慢性病分类救治及大病专项救治工作实施方案》，进一步核实因病情况，对建档立卡贫困人口因病致贫，因病返贫情况核实核准，把致贫病种进行全面调查，把致贫的病种找出来，建立一个档案，根据工作安排于11月底前完成，届时形成一个贫困人口因病致贫管理数据库，建立动态信息管理系统，对因病致贫，因病返贫情况进行动态监测。

四是强化健康脱贫政策宣传和舆论引导。

五是精准识别确定医疗扶贫政策，根据疾病患者，根据病情确立责任医院，确立责任医生制定方案，按分级转诊要求，逐级转诊对贫困户坚持实事求是原则，实行动态管理。

六是坚持贫困人口就医“小病不出村，一般病不出乡镇，大病不出县”坚持输血和造血并重。

七是坚持问题导向，采取精准举措，调集优势医疗资源，动员社会力量，凝聚政府和群众共识，形成医疗保障合力，补短板，兜底线。

工伤保险：

一是严格按照各项工作流程，结合核三系统，处理工伤认定案件和工伤待遇支付行为。

二是强化专业知识培训，提高服务水平和能力。

三是加强政策宣传，营造参保氛围。

生育保险：

一是在保证女职工正常享受政策待遇的情况下，加大力度监管，着力降低剖腹产率，避免不必要的基金浪费；

二是严格执行生育登记时限性，必要时由单位经办人代办，向经办人宣传、警示，严厉打击投机骗保现象，进一步保证基**全。