事故调查报告

发布时间： 2023.07.24

最新事故调查报告。

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事故调查报告(篇1)

20xx年1月11日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点WWTP）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。

美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。

一、事故原因

经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是：1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作，开展适当的监控；2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

重要原因是：1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；4）苯点WWTP厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

二、事故经过

20xx年1月11日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11：15，主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。

下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

甲烷储罐内部的爆炸导致：1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升1英尺；2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。

甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。

在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。

第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。

由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。

苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队，并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。

消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的`危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。

在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。

除了3位受害者，共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后，一位消防队员被送往医院进行治疗，然后回家。

事故调查报告(篇2)

一、关于事故的原因及责任

根据消防、公安等部门的勘察认定，本次事故是周惠、谢玉梅(鸿利泡沫坐垫厂员工)，用发热的脉烙丝切割海绵泡沫，由于将电压由25伏调至125伏，致使脉烙丝温度过高起火燃烧导致火灾。因此，事故是周惠、谢玉梅违章作业、违规操作造成的。事故责任单位为鸿利泡沫坐垫厂，事故责任人为该厂负责人向永红。周惠、谢玉梅负有直接责任。

二、关于经济赔付责任

按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定:生产经营单位发生安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任。根据事故发生的原因和责任，死者经济赔付方为鸿利泡沫坐垫厂。该厂负责人向永红承担事故的法律责任和赔偿责任。

三、关于给予死者家属的政府救助

据街道了解，鸿利泡沫坐垫厂规模不大，资产不多(1.2万元)，效益不好，可能经济赔付能力有限，向永红家也有一死一伤。街道向上级政府请示，本着救济救急的人道主义精神，给予三位死者家属适当的灾难救助金，用于死者家属的善后事情料理。

四、关于死者家属的经济赔付

死者家属有向事故责任单位和责任人要求经济赔付的权利。街道等相关政府部门可以协助死者家属向事故责任单位及责任人追讨赔付。追讨赔付不成，死者家属对事故责任单位、责任人可以向法院提起诉讼。

会后，街道事故善后处理工作组各小组成员立即返回死伤者家属住宿旅馆开展工作。街道将认真掌握死伤者家属情绪，及时上报事故善后处理信息，尽最大努力安抚死伤者家属，维护辖区安全稳定.目前，死伤者家属情绪稳定。

事故调查报告(篇3)

事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及人员伤亡和直接经济损失等；

事矿调查组的组成情况。

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开拓方式、通风方式及主要灾害等情况)。

(一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

(二)事故报告、抢救、搜救情况

(一)事故原因

1.直接原因；

2.间接原因。

(二)事故性质

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：

(一)移送司法机关处理的；

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的；

(三)对事故单位的处罚建议。

主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改建议，并对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。

(一)事故现场平面图及有关照片；

(二)有关部门出具的鉴定结论或技术报告；

(三)直接经济损失计算及统计表；

(四)调查组名单及签字；

(五)其他需要载明的事项。

事故调查报告(篇4)

5.12“xxx广场”1807烟感报警火灾事故调查报告

xx年5月12日12时45分左右，因xxx广场准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司因阴然原因系电器使用不当引起得烟感报警火灾事故。由于xxx广场属青浦区防火重点单位，按总公司消防工作规章制度和总公司领导要求，有必要对本起烟感报警火灾事故按“三不放过”原则予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：

一、烟感报警火灾事故发生经过

5月125日12时45分左右，物业监控室消防报警系统显示，准甲楼18F07室烟感报警！监控室值班员xxx即刻通过无线呼叫系统，通知安保领班xxx，领班立即安排了队员xxx上楼检查，发现18F07室内有烧焦烟味，由于门锁着，室内情况不明旋即将情况报告了领班，领班xxx马上带几名队员赶赴楼层，同时将情况汇报了监控室、物业总值班xxx。

二、烟感报警火灾事故的应急处臵

⒈物业监控室：xxx立即将火警情况通告工程部安排切断八层电源，同时用广播系统指挥安保通过消防通道，疏散楼层内上班的业主、租户，

与此同时(13:05)向119消防指挥中心，报了火警！

⒉物业工程部：领班xxx在切断楼层电源后，马上安排员工取来了大力钳，剪断门锁。物业消防安全分管领导消防xxx通知，接到火警报告后，立即上报公司领导、总公司x总，并通知在家休息的其他人员，紧急赶赴单位，配合处理火警的善后事宜，在13:50分之前，物业消防干部高飞xxx、工程部经理xxx、秩序维护部主管xxx等均赶到广场火警现场处理。

⒊物业秩序维护部：领班xxx带领四名队员拿着灭火器直冲舍室内，但由

于烟雾很重，且该业主总经理办公室门也关着，一时无法辨明起火点，立即上报物业总值班xxx处理。

⒋物业总值班：总值班xxx于13:05，由于室内烟雾过密过大，无法判断内间业主总经理办公室现场火情，当机立断即向“119”报警！并按消防应急预案指挥各部门灭火应急工作，安排人员等待、引导消防车，同时与消防指挥中心保持联系，及时通报火险情况。

⒌13:09分左右，消防车到达广场北侧入口处，消防队在物业保安的指引下直达现场，和物业义务消防队一起冲入第三间内室用灭火机将火险控制扑灭，随后工程部人员立即打开窗户，开启楼层排烟系统，将室内浓烟排出。

经现场勘查：发现烟感报警火警事故烟雾原因系该业户单位总经理办公室一套功夫茶具，由于下班后未切断电源，致使电热水壶的电源在缺水的情况下工作，最后导致电热水壶过热、燃烧，最后燃至电热水壶底座、茶具、茶几的中央部分和靠近茶几的一张靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毁，其它无物品被毁。最后消防部门认定属火灾阴燃阶段（没有进入出水灭火阶段）。

本起烟感报警火警事故，由于物业监控及时发现，迅即指挥义务消防队至现场处臵，物业总值班指挥、处臵有方，加上物业义务消防队工作到位，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了业户单位的重大财产损失。

三、本次烟感报警火灾事故发生的原因

系准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司总经理对消防安全工作不够重视，缺乏电器安全使用知识，执行物业有关消防安全工作规定章不力，未真正履行《业主用户手册》有关消防规定的公约，是造成本起烟感报警火灾事故的直接原因。

四、责任划分

1.主体责任单位：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）。

2.直接责任人：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）总经理。

3.物业在本次烟感报警火灾事故问题上，均无责任。

五、处理

由消防局对主体责任单位和直接责任人进行处理。

（注：建议主体责任单位支付灭火所消耗的五只灭火机充气费用）。

六、奖励建议

对在本起烟感报警火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的物业有关人员奖励建议如下：

1.对当值监控xxx（发现及时、上报及时、发出处臵指令得当）奖励RMB200.OO元整；对物业当值总值班xxx（现场处臵、指挥有力）奖励RMB150元整。

2.对工程部xxx、xxx (能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。

3.建议对秩序维护部保安队员xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分别予以表扬（奖励）。(能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。

七、整改措施（建议）

烟感报警火灾事故发生后，上海xxx青浦分公司高度重视，举一反三，认真吸取5.12火灾事故教训，在xxx广场全面开展地毯式、滚动式用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐：

1.召开消防安全工作紧急会议。强调消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全检查、消防安全防范、消防安全培训、消防工作考核”四位一体工作必须常抓不懈，长效管理。

2.谁主管，谁负责。防火安全工作一级抓一级，一级对一级负责制，强调各业主单位业主是本单位防火安全工作第一责任人。

⑴客服部负责向全体业户单位发书面告知函与消防工作友情提示，要求安全使用电器设备，下班切断电源，严禁堆放易燃易爆物品，严格动火审批制度，避免火灾隐患。

⑵拟与所有业户单位签约安全防火责任书。

3.与自身各部门主管（经理）签约《三级安全防火责任书》，落实奖惩，并作为与年终先进评比、员工晋升加薪挂钩联系的依据之一。

4.拟开展滚动式消防安全大检查；要求工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报物业经理。

5.秩序维护部要开展开展消防器材检查保养活动。

6.要求准甲写字楼1807业主单位（上海xxx有限公司）对5.12烟感报警火灾事故必须做到“三不放过”。火灾原因分析不清不放过，火灾责任者和全体员工没有受到教育不放过，没有采取切实可行的防火防范措施不放过。要求其对属下员工开展防火安全专项教育培训活动，推行日常防火安检、培训、考核、奖惩机制，落实消防安全责任制，避免类似事故的再度发生。

上海xxx青浦分公司20120515

事故调查报告(篇5)

1.事故名称(简题)____违章触电事故事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所地址_______

3.业别：供电企业省电力公司(直属公司)：上级主管单位：___电业局

4.事故发生时间20__年1月3日16时20分

5.事故类别:一般人身事故主要原因分析违章作业，触电死亡

6.事故伤亡情况：死亡1人

7.事故的经过、原因、直接经济损失:

20__年1月3日下午15时31分陈__口头安排王_、张__去东苑路与前瓦路十字路口拆解路灯电缆接头。张__开车拉王波到现场路灯控制箱后，王波下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时陈__开车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问王波，王波说：“控制箱电源总开关拉了”，陈__说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，陈__开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。陈__对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”王波侧身说道：“我知道了”。这时陈__看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开

关正是王波和张__工作地段电缆电源控制开关)。王波就去和张__开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，张__用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时王波也趴在裸露的线头上。这时程_正好到现场送胶带，发现王波趴在电线上、立即拉王波的衣服把他翻过来，先拉王波左胳膊，使左手脱离电源，又发现王波右手也握着导线，又拉王波右胳膊使右手脱离电源，由于王波左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220V)。在王波脱离电源后，程_立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见程_在救治王波，陈__就和程_一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策(措施)，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和安全知识培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

1)当事人王波、张__低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人王波、张__违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于王波两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)陈__未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止王波、张__违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据闽电安监〔20__〕200号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工王波工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除劳动合同的处罚，因杜波已经死亡，不再追究其相关责任。电工张__违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。__农电所副所长陈__在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长田__作为__农电所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

10.事故调查组人员名单：

事故单位负责人：田__

主持事故调查单位负责人：主持事故调查单位盖章：日期：20__年 1月5日

事故调查报告(篇6)

燃气安全事故是指由燃气引起泄漏、中毒、火灾和爆炸等造成人员伤亡和经济损失的事件。按燃气事故的性质可分为：燃气泄漏事故、燃气中毒事故、燃气爆炸事故和燃气火灾事故等，而燃气安全事故的调查处理工作则是一个极其严肃的问题，必须认真对待。真正查明事故原因，才能明确责任、吸取教训，进而避免事故的重复发生。

燃气安全事故调查处理的原则是：及时准确、客观公正、实事求是、尊重科学。事故的具体调查工作必须坚持“四不放过”的原则，也就是“事故原因不查清不放过；防范措施不落实不放过；职工群众未受到教育不放过；事故责任者未受到处理不放过”，只有这样，才能真正吸取事故教训，避免同类事故重复发生，促进安全生产形势稳定好转。

一、事故报告制度

依据《安全生产法》以及国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对安全生产事故作了详细的报告规定：

（一）事故隐患报告

按照我国安全生产法律法规的规定，生产经营单位一旦发现事故隐患，应立即报告当地安全生产综合监督管理部门和当地人民政府及其有关主管部门，并申请对单位存在的事故隐患进行初步评估和分级。

对重大事故隐患，经确认后，生产经营单位应编写重大事故

隐患报告书，报送省级安全生产综合监督管理部门和有关主管部门，并同时报送当地人民政府及有关部门。

重大事故隐患报告书应包括以下内容：

①事故隐患类别；②事故隐患等级；③影响范围；④影响程度；⑤整改措施；⑥整改资金来源及其保障措施；⑦整改目标。

（二）生产安全事故报告

生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。

“有关人员”应当在自救、互救的同时，第一时间将事故发生的时间、地点、现场情况以及初步估计的事故原因报告本单位主要负责人或分管领导。

单位负责人或分管领导接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的燃气主管部门（市燃气管理处）、市质量技术监督局、市公安消防支队等部门报告。

报告内容：发生事故时间、地点、事故的简要经过、有无人员伤亡、已经采取的措施等。

事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。事故发生地有关安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当立即派人赶赴事故现场，组织事故救援和事故取证调查事故原因。

二、事故调查组组成

事故调查工作通过事故调查组完成。

事故调查组由安全生产监督管理部门牵头，燃气管理部门、公安消防和质量监督等部门参加。

事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并且与事故单位及有关人员没有利害关系。

事故调查分级进行，因而事故调查组的组成也略有不同。

（1）轻伤、重伤燃气事故由生产经营单位组织成立事故调查组，事故调查组由本单位安全、生产、技术等有关人员以及本单位工会代表参加。

涉及到燃气用户家中发生安全事故时，由县、区安全生产监督、质量技术监督、公安消防和燃气管理部门派人参加成立事故调查组。

（2）一般燃气伤亡事故由事故发生县、区安全生产综合监督管理部门组织成立事故调查组；

（3）重大燃气伤亡事故由事故发生市安全生产综合监督管理部门组织成立事故调查组；

（4）特大燃气伤亡事故由事故发生省安全生产综合监督管理部门组织成立事故调查组；

事故调查组职责：

（1）查明事故经过、人员伤亡和经济损失情况；

（2）查明事故原因和性质；

（3）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；

（4）总结事故教训，提出防止类似事故再次发生所需采取措

施的建议；

（5）写出事故调查报告。

事故调查组成员应遵守的组织纪律：

（1）服从统一领导，对事故调查组负责；

（2）遵守纪律，保守秘密；

（3）不得擅自进行事故调查工作。

调查人员对工作不负责任，致使调查工作有重大疏漏，包庇事故责任者、借机对事故责任者进行打击报复、索贿的行为，由行政监察机关对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、事故调查方法（wwW.ZWB5.coM 小学作文网）

事故调查组独立开展事故调查工作，在事故调查过程中，一是有权向发生事故的有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。只有这样，才能保证事故调查工作的客观、公正。

调查分五个方面进行：

（1）现场调查：包括现场勘查、写实、描述、实物取证等；

（2）技术鉴定：通过对现场物证、残痕等进行技术研究、分析，必要时还要进行模拟实验以确定事故发生的直接原因；

（3）对当事人的问询和谈话笔录，了解当时工作状态和事故发生的经过；

（4）尸体检查，了解遇难者的死因，为进一步查找事故直接原因提供依据；

（5）救护报告是事故现场的第一手资料，包括死亡人员的位置及状态、设备和设施的状态和破坏情况，为现场勘查和分析打下基础；

（6）管理方面的调查包括：

1、企业及其主管部门对党和国家“安全第一，预防为主，综合管理”的方针和安全生产法规的执行情况；

2、企业安全管理机构的建立和安全管理人员的配备情况；

3、安全生产规章制度的制定和执行情况；

4、《作业规程》及技术措施的编制、审批和实施情况；

5、对职工的培训教育情况；

6、安全技术措施经费的提取和使用情况；

7、历年来的安全情况。

全面调查，为事故原因的分析提供依据。

事故原因分析是调查事故的关键环节。事故原因确定正确与否将直接影响到事故处理。事故原因的确定是在调查取得大量第一手资料的基础上进行的。事故原因分直接原因和间接原因。

篇三：20xx年12月份燃气安全事故统计分析报告

《20xx年12月份燃气安全事故统计分析报告》的数据主要来源于“中国燃气安全网”，主要包括20xx年12月份燃气安全事故的统计总表、根据燃气事故的伤亡人数做出的统计图、分析燃气事故原因的统计图以及针对燃气安全事故做出的总结分析及安全建议。

1.20xx年12月份燃气安全事故统计总表

2.安全事故伤亡人数统计图

3.安全事故原因统计图

4.总结分析及相关安全建议

（一）20xx年12月份燃气安全事故统计总表

（二）安全事故伤亡人数统计图

（三）安全事故原因统计图

（四）总结分析及相关安全建议

由上述燃气安全事故的统计情况分析可知，在统计数据范围内全国20xx年12月份共发生燃气事故36起，其中操作失误引起的燃气事故所占的比例最高，高达36%，其次是燃气设备问题，占31%。此外，燃气中毒事故也是频频发生，占总事件数的14%。因为这种种原因，短短的12月份就有9个人永远的离我们而去，数十人还躺在医院过公历新年。燃气本来就是为了方便我们人类，提高我们的生活质量而产生的，现在却变成了我们部分人的催命索。但是，上述种种事故的发生都是可以避免的，而针对上面的各类事故，我们也相应提出相关的建议以预防事故的发生。

1.操作失误

操作失误是燃气事故原因中比例最高的一项，而针对这个问题，最好的解决办法是普及燃气安全知识，提高人们的燃气使用安全意识。

1）社区和物业管理等相关部门要经常普及燃气类的相关知识；提醒用户们时刻提高警觉性，切勿再发生忘关掉阀门而又点燃明火的现象。

2）当燃气设备出现问题时应及时找专业人员进行处理。

3）学校应该进行燃气安全教育。

4）燃气公司、燃具公司要对工作人员进行严格的培训。

2.燃气设备问题

应对措施：

1)改进生产工艺及设备。运用现代化的设备设施及生产工艺，尽量降低用户使用中的危险因素

2)适当的利用材料还有设备的特性，应要求厂家在产品出厂时附带配件的型号等。

3)相关负责部门和燃具公司应对用户进行定期和不定期的安全检测。

4)定期更换燃气设备。

3.燃气中毒

应对措施：

1）安装燃气报警器。

2）社区、学校定期进行燃气泄漏方面的安全教育。

事故调查报告(篇7)

一、事故发生时间：20xx年2月24日12:00左右

二、事故发生的地点：离矿区1公里左右

三、事故部门：后勤部门

四、事故性质：责任事故

五、事故经过：

20xx年2月24日我矿司机邱玉成一如既往的将夜班下班员工送往阜康市市区指定地点，送完职工后，邱玉成驾驶三菱车(新A91262)返回矿区，以及时的返回矿区用三菱车将外派学习（采掘机司机）人员送至米泉技校，当天下雪，路面积雪比较厚，根据邱玉成说以每小时20公里行驶（通过询问得知车速为：20km/h）在通向我矿区简易的公路上，在行驶离矿区不到2公里处时，这段路的坡度比较大，（通过询问得知当时邱玉成以2档行驶），这时（当时时间为：12：:00左右）车轱辘开始打滑，邱玉成马上采取制动，减档，这是车头偏东（以驾驶员的位臵区分方向）行驶，方向盘失去控制，刹车失灵，顺路岩滑行了大约13米左右，整个车身一下侧翻在公路左侧防洪沟里，当时邱玉成困在车里，他赶紧采取熄火，慢慢的打开车门从驾驶室位臵爬出来，邱玉成看看自己身体没有受到任何伤害，邱玉成马上采取打电话向矿办及杨坤肃（法人代表）汇报情况，由于翻车地点没有信号覆盖，电话未打通。邱玉成徒步走到矿区，把事情汇报给矿领导及调度室，矿调度室及矿长召集矿区管理人员和在矿职工到现场去勘察，到事故现场勘察一番。午饭后14:00时左右，在矿长的指挥下现场人员用大绳将车头拉正，将整个车身正翻过来，之后周春祈检查事故车辆，发现地面有少部分漏油的痕迹，副驾驶车门窗户玻璃全部破裂，副驾驶整个车门凹陷，副驾驶后面的车门有部分凹陷，靠副驾驶一边的后视镜掉落。周春祈发动事故车辆，车辆能够正常发动着，事故车辆能正常行驶，之后周春祈将事故车辆开向矿区，停在指定位臵。

六、事故原因分析：

1、直接原因：由于车速过快，违反我矿路标的时速限制，未能有效的控制车速。没有及时清理道路积雪

2、间接原因：由于雾霾较大，积雪较厚，路面滑。

七、事故处理意见及责任划分

1、根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员行驶过快，根据天气情况和路面情况未能及时有效的控制车速，从而导致车辆侧翻和车窗玻璃、后视镜等损坏，驾驶员邱玉成负主要责任。根据我矿司机岗位责任制度规定，邱玉成承担事故车辆损坏维修费用的20％。

八、今后事故的防范措施：

1、及时安排铲车清理路面积雪。

2、必须以我矿车辆行驶时速为界（进入矿区车辆时速为 15km/h）。

3、驾驶员做好防范措施，提高自保，增强安全意识。

4、驾驶员行驶中提高警惕。

5、严禁超载人员。违者，按超拉一人罚款100元。

责任人意见：

阜康市磨盘沟煤矿

事故调查报告(篇8)

受伤员工姓名:

性别:□男□女

年龄:

事故日期:

事故时间:

事故地点:员工正常工作；

事故发生时的工作:

就业时间:年月

伤害:相关项目前X

□烧伤□烫伤□烧伤(化学)

□割伤□撕裂□穿刺□摩擦□挤压□骨折□擦伤□挫伤□触电□职业病□其他:

□工厂急救病假1-3天

□请病假治疗4-12天

□病假超过12天□截肢永久伤残

其他:死亡

受伤部位:

□眼□头□颈□背□胸□腹□臂□腕□手□指□腿□脚□趾□肠□其他:

提供的治疗:(缝合、药物或其他)

事故发生时的任务:

□操作机器:(机器名称)□操作手工具□搬运材料□维修保养(机器)□维修保养(建筑)□其他(请描述)

请描述直接导致员工受伤的设备或物品:

事故结果:

员工在做什么？(操作机器并驾驶叉车)

列出使用的工具:无

列出使用的个人防护设备:无

员工多久从事一次这样的活动？

□每日□每周□每月□每月少于一次□之前□

这个活动从来都不是正常工作的一部分吗？

□是□否

员工对他们正在完成的任务是否有标准的操作程序？

□是□否

工人是否遵循标准程序？

□是□否

如果不是，请说明它是如何违反标准程序进行的

危险分析:下面列出了导致危险情况存在的诱发因素。请在相关项目前打个叉:

□机器或工具的缺陷。□未能检查机器导致未能发现危险的存在。□未能正确使用机器或工具。□未能使用正确的机器或工具。

□机器的设计导致员工紧张或出错。□机器或工具的质量导致危险情况。□机器或员工的位置导致危险情况。

□完成这个任务的工作场所不够大。□没有书面或已知的工作程序。□工序存在，但未预测到事故诱发因素。

□有工作程序，员工不知道。□存在工作程序，但员工不遵守。□员工不适合这项工作。

□工序中的任务太难执行。□工序中的任务是不安全的任务。□未规定工作所需的正确个人防护设备。

□工作程序中已标明正确的个人防护设备，但员工不知道其要求。□员工没有正确的个人防护设备。

□员工有正确的个人防护装备，但没有正确使用。

□员工有正确的个人防护装备，但未能有效防止危险。

□未规定此项工作所需的应急装置。□已经规定了此项工作所需的应急装置，但操作不便。

□管理层未发现或预测潜在的危险情况。□管理层未能采取正确措施来纠正已知的危险情况。

□监理未发现或纠正违反工作程序的行为。□监理人的安全责任不明确，或监理人不理解其安全责任。□其他诱发因素:

防止复发的建议:

□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置

□工厂管理□维护□个人防护设备□监督□照明和通风设施的改善□其他:

行动计划详细说明:

负责人:

任务:

完成日期:

完成人:

位置:

日期:

事故调查报告(篇9)

2016年3月17日凌晨2时左右，在长江澄通河段（张家港市境内），由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至—102m标高时，沉井内突发大规模涌砂涌水，导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌，造成2人死亡，4人失踪。

事故发生后，各级领导高度重视，国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示，要求全力搜救失踪人员，迅速查明事故原因，确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人，张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一）。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长，苏州市和张家港市相关部门负责人为成员，并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组，对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长，冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段，江阴长江大桥下游45km，苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市，南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建，按四线铁路、六车道公路共通道建设，全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993、062m，单建铁路长度4083.2m，主航道桥采用双塔斜拉桥布置，主桥孔跨布置（140+462+1092+462+140）m。工程立项批文号：《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》（发改交运〔2008〕481号）。合同工期：2014年3月1日至2018年8月31日，共54个月。合同价款：75.18亿元。

大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础，沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m，沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔，沉井总高115m（其中底节钢沉井高56m，钢筋混凝土沉井高59m）。沉井吸泥下沉与接高交替进行，沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为—107.0m，事发时已下沉至—102.5m。

（二）参建单位情况

1．建设单位：中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部，住所：江苏省南通市崇川区姚港路12号，代表人：孔文亚，经费来源：资本金及银行贷款，项目总投资：150.02亿元。

2．勘察设计单位：中铁大桥勘测设计院集团有限公司，2003年12月31日成立，注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道34号，法定代表人：张敏，技术负责人：高宗余，营业执照注册号：420100000021690，公司业务范围为：铁道行业（桥梁工程）专业甲级；公路行业（特大桥梁）专业甲级；公路行业（公路）专业乙级；市政行业（道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程）专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

3．施工单位：中铁大桥局集团有限公司，2001年4月26日成立（前身为铁道部大桥工程局，创建于1958年3月）。注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道38号；法定代表人：刘自明；营业执照注册号：420100000021796。资质等级：公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000263；有效期至2016年11月28日。2014年3月，成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部（非独立法人）；项目经理：高振东。

4．劳务分包单位：台州方园建筑安装工程有限公司，2003年11月05日成立，注册地址：浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街，法定代表人：牟宣庭，营业执照注册号：331003000055822，资质等级：房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，《安全生产许可证》证书编号：（浙）JZ安许证字[2005]098415—4/2，有效期至2017年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。

5．监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司，为铁道科学研究院下属国营企业，成立于1998年11月30日，公司类型：有限责任公司（其他），住所：北京市海淀区大柳树路2号，法定代表人：侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书，证书编号：E111007909－4/1，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程（民用机场工程除外）甲级、铁路工程监理甲级；持有交通部公路工程甲级资质证书，证书编号：交监公甲第295—2007号，资质等级：承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；持有交通部特殊独立大桥专项，证书编号：交监公桥第054—2007号，资质等级：承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场项目总监为戴福忠，事发标段监理小组负责人为蒋永升。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

3月16日18时，沪通长江大桥HTQ—2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态，技术部安排夜班对J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五个井孔吸泥；3月16日晚23时左右，J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥，J4—2、J4—3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右，井孔水面突然迅速上涌，水位急剧上涨至距离沉井顶面2、6m（事后测量标高：+10.307m）处，井孔内外水头差达10.547m（潮汐表显示沉井外侧水面标高—0.24m），北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。

事发时，正在进行吸泥下沉作业，主要工作内容为吸泥、拆装吸泥机等。当时，现场人员有：生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人，其中：李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业，平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。

（二）事故救援情况

1．事故发生后，沪通长江大桥HTQ—2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援，同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大，项目部组织人员撤离，封锁事故现场，全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分，搜寻到落水者庞代华，已死亡；4月8日，在施工水域搜寻发现李伟林遗体；其余4人失踪。

2．接到事故报告后，国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场，了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局，长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次，出动人员1698人次。

3．中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地，指挥、部署抢险搜救工作。沪通长江大桥HTQ—2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘，组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作，参加搜救人员共达165人。同时，加固沉井上龙门吊机，打捞倒塌落水吊机，防止次生灾害发生。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

该事故造成2人死亡，4人失踪。直接经济损失约2119、93万元。

死者：庞代华，男，49岁，身份证号：422422196705064299，户籍：湖北省松滋市老城镇芦尾村十组，工人。

死者：李伟林，男，22岁，身份证号：421024199403010811，户籍：湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组，塔吊司机。

失踪者：张万雄，男，48岁，身份证号：422422196811284252，户籍：湖北省松滋市老城镇大堰头村七组，工人。

失踪者：平一枫，男，24岁，身份证号：320281199210223275，户籍：江苏省江阴市华士镇新生东路96号，工人。

失踪者：李松松，男，31岁，身份证号：32038219851010681X，户籍：江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号，塔吊司机。

失踪者：张豪仁，男，22岁，身份证号：513021199405266057，户籍：四川省达县万家镇五洞村13组，塔吊司机。

四、调查取证情况

（一）合同签订情况

1、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ—2标段施工总价承包合同》。合同价款7517891457元。施工工期：1645天。

2、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与铁科院（北京）工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL—2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限：60月。

3、中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ—2标项目经理部于2015年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》，责任书编号：承包第【2015】02号，承包价款367692万元。承包范围：以主航道桥28#墩—29#墩跨中分界，除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧（张家港侧）上下部结构、桥面系及附属工程、大小临工程全部施工任务（含南引桥铁路单建段下部结构部分）。

（二）沪通长江大桥施工安全管理情况

1、参建单位安全管理情况

（1）中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ—2标工程安全管理领导小组，组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ—2标项目经理高振东担任。同时，各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系，项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理；制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度，开展定期与不定期检查，针对存在的隐患问题，进行闭环管理；建立准入制度，规范协力队伍选用，并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底；根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求，每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。

（2）沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组，采用直线职能制，实行监理项目部——监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组，由安全监理负责人、安全监理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实，实施具体的监理检查工作；监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度，明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任；编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。

（3）沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作，配备人员5人，设部长1人，副部长1人，专业工程师3人。开工建设以来，指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度，明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来，指挥部共组织专项检查29次，针对检查发现的问题，采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式，指导督促整改工作。对重要问题的整改情况，指挥部派人现场复查确认。

2、监管部门安全监管情况

中国铁路总公司于2014年5月19日批复沪通长江大桥开工报告，同意开工建设。根据铁路建设程序，大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。2015年，根据国家铁路局要求，上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料，上海铁路监管局开始履行监管职能。

2014年5月6日，沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料，上海铁路局工程质量监督站于2014年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书，并于2014年5月14日，在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议，形成首次监督会议纪要（铁质安监督上海站〔2014〕121号），决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。

2015年5月13日，根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》（国铁工程监函〔2014〕156）号）要求，上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。

自2014年5月14日起，上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。2014年，监督检查9次，提出各类问题192个。2015年5月13日之后，上海铁路监管局监督检查12次，提出各类问题238个；2016年至事故发生，共监督检查4次，对原材料抽检3次，提出各类问题75个。监督检查完毕，上海铁路局工程质量安全监督站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。

五、事故原因分析

沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。

1、地质条件复杂，具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看，刃脚至—102m标高时，土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂，其厚度起伏变化较大，局部陡倾，该砂层的力学强度指标较好，地基承载力550kPa；⑤3细砂层，总体厚度较大，但夹有⑤2的粉砂层、⑤3—1粗砂层和⑤3—2砾砂层，⑤3—1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布，⑤2的粉砂层的承载力为200kPa，⑤3细砂层的承载力为300kPa，明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在—102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂，28号墩最后一段沉井（最终刃脚标高—97m）全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常，推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高，粒径小于0、25mm的细颗粒成分比例超过80%，这两层土的不均匀系数均小于5，极易形成流砂，施工也极易出现翻砂。

2、沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差，形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小，不同于基坑工程，基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度，而沉井刃脚施工过程中埋深较浅，在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱，一旦平衡打破，其底部的细砂层极易涌入沉井内部，形成翻砂。

3、难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂，沉井施工作业面积巨大，施工当日刃脚底平面标高约—102m，同一标高出现承载能力差异较大的土层，密实的④4粗砂层起伏变化，⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富，不同层位土层的交界面出现局部陡倾，沉井深度超过100m，沉井内外土压力差大，大直径420mm吸泥机不停吸泥，当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后，又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层，粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道，细颗粒土借势形成流砂，诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡，导致涌砂涌水突发事件。

4、沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内，井内水位突涌上升，高出井外水位10、5m，在高水压的异常工况下，沉井结构承受异常荷载，导致江心侧井壁撕裂坍塌。

六、事故性质

事故调查组经调查取证和现场勘察，结合专家组意见，认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中，现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化，而发生的一起难以预见的非责任事故。

七、相关处理建议和整改要求

（一）虽然这是一起沉井在下沉施工过程中，由于现有技术条件所限，发生的难以预见的非责任事故，但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果，按照事故处理“四不放过”的原则，施工单位也要承担事故的领导责任。

1、中铁大桥局四公司副总经理陈建新，作为公司分管安全生产的领导，对此次事故负有领导责任，建议对陈建新同志诫勉谈话，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。

2、中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏，作为项目部安全生产第一责任人，对项目安全生产全面负责，建议给予程方宏同志行政警告处分，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。

（二）建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位，认真开展安全生产警示教育，进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。

（三）中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异，面临的风险会更大，需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备，取代传统的吸泥机下沉工艺；引进和开发主动下沉工艺工法，充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测，需扩大勘测范围，以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备，以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。

附件：1、沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组成员名单

2、新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告

沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”

坍塌事故调查组

2016年4月11日