医保工作总结13篇。
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医保工作总结 篇1
近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。
一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出人员也未参加医保。
二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享受待遇或选择报销利益最大化。
三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。
四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。
产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿参保。四是异地就医管理不规范，医疗费用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，报销人的个别档案缺少必备的证明资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。
为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议：
（一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也是构建和谐社会的必然。
（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。
（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有效实施审核人员与复核人员相互制约定期轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金每位参保者享有公平的就医权利。
（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病贵的问题。
医保工作总结 篇2
20xx年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定20xx年基金监管工作方案如下：
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、主要任务
坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。
三、重点内容及工作措施
(一)强化协议管理。
1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。(完成时限：20xx年6月30日前完成并持续推进)
2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。(完成时限：20xx年6月30日前完成并持续推进)
(二)强化基金监管。
1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益;对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。(完成时限：长期推进)
2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。(完成时限：长期推进)
3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。(完成时限：20xx年11月30日并长期推进)
4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为;诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为;定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为;参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为;医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。(完成时限：长期推进)
5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。(完成时限：长期推进)
6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。
医保工作总结 篇3
医保局深化改革工作总结5
XX年深化改革工作总结1 XX年以来，**县司法局紧密结合中央、省委、市委和县委关于全面深化改革决策部署及有关文件的要求，扎实推进司法行政系统改革工作，现将相关情况汇报如下：
成立了由局长**任组长，分管副局长任副组长的全面深化改革领导小组，抽调了骨干力量具体负责改革工作，逐一落实了牵头领导、责任科室、时间节点，确保改革任务的落实，形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、牵头科室常态化管理、责任科室协同推进的良好工作格局。
一是强化法律援助实施力度。进一步放宽法律援助经济困难审查标准，降低法律援助门槛，拓展法律援助对象和范围，扩大法律援助覆盖面，确保更多的困难群众获得法律援助。
二是强化刑事法律援助力度。加强与公、检、法部门的沟通和协调，将刑事法律援助工作贯穿于刑事侦查、审查起诉、审判各个阶段，尊重和保障犯罪嫌疑人、被告人的合法权益，依法维护刑事法律援助案件当事人的合法权益。
三是强化便民惠民举措落实。积极畅通和拓宽申请渠道，依托乡(镇)法律援助工作站、法律服务机构代为接收、转交法律援助申请材料;推行预约、上门受理等便捷服务，为残疾人、老年人、未成年人等困难人群提供一站式服务。
四是强化案件质量监督检查。以“案件质量评查”为抓手，大力推进法律援助工作标准化建设，着力提高法律援助办案质量。规范案件监督检查程序，广泛采取查阅档案、电话回访、旁听跟踪等多种监督方式，督促办案人员正确履行法律援助义务。
五是强化法律援助非诉讼调解。全面落实相关政策规定，规范非诉讼案件办理程序，加大非诉讼案件办理力度，坚持调解优先的办案原则，缩短维权时限、降低维权成本。
六是强化宣传工作力度。围绕各项重大活动开展法律援助宣传，采取制作展板、发放资料等灵活方式，加大法律援助宣传力度，不断提升法律援助公众知晓率。
七是强化法律援助培训力度。采取专题讲座、以会代训、经验交流等方式，不断提高办案人员素质，进一步提升法律援助服务能力、服务水平和服务质量。
一是抓好人民调解规范化建设。按照《**省人民调解规范建设办法》要求，着力推进人民调解规范化建设，切实完善了79个人民调解组织(乡镇9个、村社区57个、专业性行业性人民调解组织13个)建设，规范人民调解组织设立主体、组织形式、名称印章、纠纷受理和调解程序，做到名称规范、场所固定，调解员专兼结合、持证上岗，调解程序符合规范，文书格式统一。以“随手调”、“三三制”制度为重点，建立健全人民调解各项制度，做到内部管理制度完善，工作机制健全。
二是抓好专业性调解组织建设。进一步规范和完善医疗、交通等已建专业性调解组织，切实做到有标牌、有场所、有制度、有人员、有台账。积极与妇联沟通，协调，完成婚姻家庭纠纷人民调解委员会设立筹备工作。
三是抓好人民调解队伍建设。结合换届工作，对乡(镇)、专业性行业性人民调解组织人员进行适时调整，将一批有能力、有水平、热心调解工作的人员纳入调解员队伍，推进调解员队伍发展壮大。制定调解员培训制度，将调解员培训纳入重点工作予以安排、部署和落实，上半年共计组织人民调解员培训911人次。
四是抓好调解文化进村(区)工作。持续推进人民调解文化建设，建立完善了7个新村(区)调解文化阵地。将法制宣传、人民调解中耳熟能详的宣传标语、民间谚语、经典故事、法律条文等内容以漫画、写实等形式予以展现，切近群众生活，方便群众理解，不断提高群众法制观念及友好协商解决矛盾的意识和能力。
五是抓好人民调解进项目工作。结合我县灾后重建工作实际情况，继续推进“法律进重建，调解进项目”活动，整合人民调解员、法律服务员、法制宣传员三支力量，组建集政策宣讲、法律援助、上门办证、就地调解为一体的“三员”专业服务队伍，巡回各乡(镇)、各项目工地就地解答法律咨询、办理公证和法律援助、化解矛盾纠纷。
一是县法律援助中心没有专门的便民服务大厅，导致便民窗口规范化建设不能达到上级要求和更好的满足群众需求。
二是法律援助中心两个事业编制长期空编，司法局只能临时安排1名其他股室工作人员兼顾此项工作，专职人员的缺乏，严重影响了法律援助工作的发展
一是继续推进“困难群众法律援助”相关工作，逐步完善法律援助工作机制。二是深入开展“法律进重建、调解进项目”相关工作，助力灾后重建。三是根据中央、省委、市委和县委全面深化改革决策的相关部署，开展司法行政系统全面深化改革相关工作。
XX年深化改革工作总结2 根据中共××县委办公室关于印发《××县全面深化改革20xx年工作要点》和《××县贯彻落实党的十八届四中全会决定重要举措20xx年工作要点》的通知(×党办〔20xx〕29号)文件要求，结合我局实际，现将我局20xx年上半年深化改革工作总结如下。
(一)县经济体制和行政管理体制改革专项小组工作情况。
1.深化商事制度改革。我局贯彻落实省、市有关部署，积极推动商事登记改革。XX年印发了《××县人力资源服务商事登记改革后续监管实施办法》和《××县劳务派遣商事登记改革后续监管实施办法》，规范我局行政许可事项的商事登记改革后续的监管实施办法，将事前许可改为事后监管。
2.深化事业单位改革。我局在市、县的统一部署下，积极推动事业单位改革，强化岗位设置和事业单位岗位聘用制度。配合做好医疗、教育系统岗位设置改革工作。
3.创新推动信息化发展的体制机制改革。我局积极配合县经信局做好信息化管理机构调整工作，积极推进网上办事大厅建设。
(二)县社会治理和社会事业发展体制机制改革专项小组工作情况。
1.深化医药卫生体制改革。我局配合县卫计局做好卫生系统岗位设置、专业技术人员招聘工作。一是上半年共组织卫生系统招聘专业技术人员1批次(粤东西北统一公开招聘事业单位工作人员)公开招聘专业技术人员岗位40个，准备6月底笔试。二是完成岗位设置聘用卫生系统专业技术人员53人。
2.深化促进就业和收入分配制度改革。我局牵头做好就业和促进就业工作。一是上半年全县城镇新增就业人数1768人，占年计划3500人的%;城镇失业人员再就业人数612人，占年计划1000人的%;认定就业困难人员315人次，帮扶就业困难人员实现就业63人，占年计划100人的63%;城镇登记失业率%;控制在%指标以内。零就业家庭动态归零。新增农村劳动力转移就业3242人，占年计划5000人的%，劳动力技能晋升培训1078人，占年计划2050人的52%，创业培训208人，占年计划180人的116%。二是积极落实政策，加快资金使用。上半年共支出就业专项资金万元，其中社保岗保补贴万元，技能晋升补贴万元，农村劳动力技能培训补贴万元。三是加强劳动保障监察力度，深化劳资纠纷矛盾化解力度。上半年共受理劳动监察案件13宗，其中立案2宗，案外调解11宗，已办理结案13宗，涉及劳动者33人，涉及经济标的万元;共受理工伤认定申请47宗，正在办理的有0宗，已结案47宗;共受理劳动能力鉴定申请6宗，已办理6宗;共受理劳动人事争议仲裁申请12宗，受理案件涉及劳动者18人，已结案12宗，其中裁决2宗，案外调解10宗，案外调解率为%，涉及经济标的万元;共受理劳动人事信访案件5宗，办结5宗。
3.健全社会保障制度。我局牵头做好社会保障制度建设工作。一是积极推进机关事业单位养老保险制度改革，做好前期准备工作，为下半年全面并轨做好准备。二是规划职业年金办法和具体细则，待上级文件出台后及时跟进。
(三)县民主法制领域改革专项小组工作情况。
推进司法体制改革。我局积极配合县委政法委做好司法体制改革工作，积极配合政法系统做好20xx年公务员招聘工作。上半年共计划招聘司法系统公务员19名，目前已经完成笔试、面试，进入政审阶段。
(四)县党的建设制度改革专项小组工作情况。
1.深化干部人事制度改革。一是我局贯彻落实《关于做好××省山区和边远地区基层公务员考试录用工作的意见》，做好20xx年公务员招录工作。上半年共计划招录公务员171名，目前已经完成笔试、面试，进入政审阶段。二是抓好公务员职务与职级并行制度实施工作。6月底前完成439名20xx年1月前符合条件公务员的职级晋升。
2.深化人才发展体制机制改革。我局积极配合县委组织部做好深化人才发展体制机制改革工作，一是积极推荐“扬帆计划”等人才项目。二是开展人才引进和人才培育调研活动，选派年轻公务员赴花都区党政机关跟班学习2批次共10人。
1.全面提高依法行政能力，加快推进法治政府建设工作。我县积极配合县法制局做好政府法制机构在法治政府建设中的统筹规划、部署落实、督促检查、协调指导、综合研究的职能作用。健全政府法律顾问制度，聘请法律顾问一名。积极选派执法人员参加年度执法证培训班培训，新增执法人员3人。
2.建设大数据
据平台工作。我局配合县经信局做好大数据平台工作。积极拓展和充实网上办事大厅功能，并积极完善局官方的网站、官方微博、官方微信的信息发布的内容建设。
3.加强社会诚信建设工作。我局积极配合县信建办做好重点人群信用登记工作，积极推进信用体系建设。
4.加强法律服务联合体建设工作。积极动员法律专业人员加入县法学会，配合做好法律人才引进工作。
1.某些政策省、市未正式出台，影响我县工作推进。如机关事业单位养老保险改革工作，省市一直未有正式文件，我局只能按照中央意见做好前期调查摸底工作，工作进展情况较为缓慢。
2.受我县经济欠发达影响，人才引进吸引力不够，难以引进高层次人才。
1.继续配合各专责小组牵头单位做好各项深化改革工作，主动与牵头单位沟通合作。
2.加强我局牵头的深化促进就业和收入分配制度改革和健全社会保障制度工作力度，创新工作方式，主动与其他参与单位沟通联系，完成市、县相关目标任务。
医保工作总结 篇4
2020年，在市医保局的精心指导和云溪区委、区政府的正确领导下，我局以维护基金安全、打击欺诈骗保为要务，以强化管理、加强基金征缴为重点，以便民利民、优化服务为举措，以完善制度、稳步提高群众待遇为基础，进一步促进了医保事业的持续健康发展。本年度基金支出9222.7万元。其中城镇职工医保享受待遇101192人次，基金支出3214.6万元，同比下降18%；城乡居民医保享受待遇41479人次，基金支出6008.1万元，同比增长2 %。城镇职工医保基金结余1190.71万元，累计结余5215.11万元。
一、2020年主要工作情况
（一）医保改革，展现了新作为。
一是药品和医用耗材集中带量采购迈出了坚实步伐。根据国家医保局等相关部门的统一部署，安排专人负责，全面落实药品带量网上采购，药品数据网上申报，逐步健全药品及医用耗材供应保障机制，将药品和医用耗材带量采购完成情况纳入协议医药机构年度考核内容。区内9家公立医院已完成第一批25个品种带量采购，计划完成进度327%，合同完成进度108.64%。完成第二批32个品种带量采购，合同采购完成进度141.80%。启动第三批55个品种86个品规带量采购工作。
二是城乡居民门诊统筹政策稳步有序推进。元月3日，召开了云溪区乡镇卫生院及村卫生室门诊统筹培训会，进行政策讲解及业务指导。与卫健、财政部门联合下发了《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》，与乡镇卫生院签订了门诊统筹及“两病”门诊用药服务协议。元至11月，门诊统筹享受待遇54771人次，统筹基金支付281.65万元。普通“两病”备案9393人，其中高血压备案6889人，门诊统筹基金支付53.26万元；糖尿病备案2504人，门诊统筹基金支付31.45万元。
三是定点医药机构管理日益规范有序。按照《岳阳市云溪区医疗保险协议医药机构目标管理考核办法》，对区内定点医院、药店和诊所，认真进行了年度考核，分别评选了1家示范定点医院、示范药店和示范诊所；扣付预留金26.58万元，拒付超均次费用183.92万元。检查核实家庭医生签约服务40626人，拨付卫生机构签约服务费48.75万元。7月18日，组织区内13家定点医院、37家村卫生室、65家药店和诊所负责人，集中签订医保管理服务协议，彰显了协议的严肃性和仪式感。
（二）维护基金安全，体现了新担当。
一是专项行动扎实开展。5月28日和7月20日，分别召开了基金监管工作和“两类机构”医保违法违规行为专项治理和“医保清风”行动专项治理工作会议。成立了专项治理工作领导小组，下发了《2020年云溪区开展经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，坚持监督检查全覆盖与抓重点、补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，以“两类机构”自查自纠以及2019年飞行检查发现的问题为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理。
二是诊疗服务行为不断规范。对定点医疗机构采用网上稽查、远程查房、现场核查住院患者、查看病历、电话回访、核对住院费用明细、分析系统数据等方式进行监管。虚构套取行为基本杜绝，违规行为得到有效遏制。截至11月底，对18家协议医药机构下发了处理决定书，追回基金88.96万元，罚款46.2万元；定点医药机构自查自纠主动上缴违规金额33.1万元。
三是内部控制更加严细。科学设置医疗费用结算审批流程，将基金审批由原事务中心审批上升到局本级审批；将原事务中心初审、复审制完善为初审、复审后交局机关职能股室监审；分别由初审、复审人员和事务中心主任签字确认后上报监审人员复查，再由分管领导签字后报由局长审批，坚持“一支笔”审批，确保基金风险可控；实行审核与监管联动制，对在审核过程中发现的大额费用问题线索移交基金监管股进行实地稽查，有效防止基金流失。
（三）参保缴费，完成了新任务。
2020年我区常住人口为17.84万人（含长炼、岳化），已参保169586人。其中，城乡居民参保106268人，职工参保63318人，基本医疗保险参保率达到95.04%。我们克服今年基金征缴体制改革、新冠肺炎疫情影响、城乡居民医保个人账户取消及参保缴费标准提高等几方面的困难，全力以赴做好基本医疗保险全覆盖工作。一是坚持高位推进。5月9日，召开了云溪区基本医疗保险全覆盖集中攻坚推进会，成立了全覆盖攻坚行动领导小组。下发了《云溪区基本医疗保险全覆盖集中攻坚行动方案》，进一步细化目标任务，强化各镇（街道）及相关部门单位职责。二是深入督促指导。我局与区税务部门共抽调24名业务骨干，组成8个指导联络组，每组由领导班子带队，对5个镇（街道）、“两厂”（长炼、岳化）、城陵矶新港区、行业牵头部门、绿色化工园等相关单位，实行医保全覆盖分片责任包干制，上门进行督促指导。三是全面宣传引导。充分利用掌上云溪、云溪医保微信公众号、云溪电视台等媒体平台；采用印制医保政策问答手册、发放宣传单、悬挂横幅、张贴标语等形式进行宣传。同时，挑选业务能力强、政策熟悉的人员，组成宣讲小分队，分别到征缴工作相对滞后的镇（街道）、村（社区）面对面为群众答疑解惑，让老百姓更直接更全面地了解医保政策。
（四）便民服务，有了新提升。
一是千方百计普及医保政策。组织利用掌上云溪、云溪电视台、云溪医保微信公众号、村村通广播等媒体平台开展医保政策宣传；举办了3次医保政策集中培训，同时组织业务骨干到镇（街道）、村（社区）开展送医保知识下基层活动，重点对门诊统筹、住院报销、特门特药办理、异地就医转诊转院等医保政策进行解读，围绕群众提出的疑点问题现场答疑解惑，印制医保宣传手册2万份，印发宣传单3万份。全方位、多角度、多层次进行宣传，形成了浓厚氛围。
二是医保扶贫政策全面落实到位。认真贯彻落实中央、省、市、区健康扶贫工作要求，全面开展健康扶贫工作“回头看”，认真梳理查漏补缺，发现问题立即整改到位，确保2020年脱贫攻坚任务全面完成。今年11月，我区建档立卡贫困人口为4267人（其中异地职工参保5人，异地居民参保4人）和民政三类人员4303人已全部参保（其中异地职工参保33人，异地居民参保20人），参保率达到100％。截至11月底，全区建档立卡贫困人口、特困供养、农村低保区域内住院报销769.37万元，其中基本医疗572.77万元，大病报销39.9万元，特惠保10.32万元，医疗救助31.23万元，医院减免1.25万元，财政兜底113.9万元；区域内住院综合保障后实际报销率达到85%。共办理“一站式”结算1824人次。
三是全面落实“最多跑一次”改革工作。进一步规范政务服务，细化政务事项，强化业务培训，提高办事效率并实行延时预约服务，做到了“一窗受理，后台分流、限时办结”。积极组织实施新生儿出生“一件事一次办”，企业开办“一件事一次办”，企业注销“一件事一次办”。为更好地服务群众，将居民医保参保新增、缴费等业务下放至镇（街道），城镇职工异地就医备案下沉到村（社区）便民服务中心。截至11月底，政务中心医保窗口共办理各项业务3万余件，办结率100%，群众满意度较高。新冠肺炎疫情防控期间，认真落实省、市文件精神，对区内192家企业，阶段性减征职工医疗保险费215.48万元。
（五）自身建设，树立了新形象。
一是坚持党建引领，强化教育培训，树立政治坚定新形象。完善常态化学习制度，提高干部职工思想政治意识、服务大局意识和业务工作水平。二是狠抓作风建设，健全各项制度，树立爱岗敬业新形象。明确岗位职责，简化工作流程，规范工作行为，做好本职工作，履职尽责，全心全意投入工作，职责范围内的事主动考虑，组织交办的事全力完成，需要协作的事积极配合，保持服务高效、勤政务实、开拓创新的向上精神。三是推行标准化和精细化经办管理服务，优化业务流程，树立业务精良新形象。制定工作流程图，对办事群众进行一次性告知，热情耐心解读政策，建立服务标准体系，提升服务效能。
二、存在的困难与问题
（一）城乡居民参保缴费积极性不高。一是居民自觉参保意识不强，风险意识差，加上参保费用近几年从每人每年几十元增加到现在每人每年280元，医保改革红利群众获得感尚不明显，居民不理解，缴费积极性不高。二是少数群众对政府医疗保障的惠民政策还不甚了解，居安思危的思想认识还没有入心入脑。三是当前医保信息系统设置还不够完善，职工和居民参保信息系统不能实现共享，容易产生重复参保。
（二）“看病贵”难题仍未缓解。一是现行药品实行网上招标采购，药价实行零差率，但是药品流通体制不畅，以代理商销售为主渠道，包括医药代表(厂方聘用)和一、二、三级代理商等多个环节，导致医药价格虚高。目前，虽然带量采购医用药品降价幅度比较大，据官方统计降价在60%左右，但带量采购药品覆盖面仅5%,药品不能及时供应，基层感觉还不是很明显。二是医用耗材费用居高不下。虽然国家已经采取相应措施整治医用耗材费用虚高的现象，但目前成效不明显。三是医疗服务行为有待进一步规范。一些医疗机构存在利益最大化倾向，超标准收费、过度检查和过度治疗现象依然存在。
（三）“三医”联动效果仍不明显。一是“三医”联动机制不畅。医保、医药、医疗三医联动，自上而下没有完善的运行机制，在实际工作中要解决“看病难，看病贵”的问题难以形成合力。二是医药价格管理职责不明了。根据国家、省市机构改革及《岳阳市云溪区机构改革实施方案》（岳云办发〔2019〕16号）文件精神，医药价格管理职责划转到医保部门，市场监管部门也有医药价格监督管理职责，在具体工作实践中，有待进一步明晰职责。三是医保基金监管难度大。基金监管专业技术力量不足，监管手段太单一，需要相关部门联动和动员社会力量参与。
三、20xx年工作计划
20xx年，我局将按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，稳步推行药品集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，扩大筹资范围，做大基金盘子，减轻参保群众的就医负担，在解决“看病难、看病贵”上下功夫，切实增强人民群众对医疗保障工作的获得感和满意度。主要做好以下几方面工作：
（一）加大改革力度，破解医保瓶颈。
一是全面落实城乡居民医保门诊统筹改革。督促乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹政策有效实施，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准和待遇标准，保障特殊门诊待遇政策，提高城乡居民门诊医疗保障水平。落实高血压、糖尿病“两病”保障，规范“两病”管理，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准。二是继续做好公立医院药品带量采购工作。按上级要求，督促指导区内公立医疗机构认真填报并使用带量采购中选品种，降低药品及医用耗材价格，努力缓解“看病贵”问题。三是积极探索“三医”联动工作。努力加快医联体和医共体建设，落实双向转诊制度。四是积极配合做好市级统筹改革工作，做到政策执行一致、信息设置一致、流程操作一致、经办管理一致。五是切实做好医疗救助。进一步完善医疗救助办法，扩大救助范围，努力向上级争取救助资金，尽力做到因病确需救助的对象全部得到政策范围内的救助。六是医保基金征缴体制改革。做好城镇职工医保征缴移交工作，积极探索建立基金征缴长效机制，扩大筹资范围，做大基金盘子，切实做好医保基金征缴工作，确保全区常住人口参保率在95%以上。
（二）加大监管力度，维护基金安全。
一是加强基金监管行政执法队伍建设，依法依规落实基金全方位监管。从落实行政执法三项制度及医保基金监管工作的实际出发，健全基金监管执法队伍建设，积极筹备成立医疗保险基金稽查中心，配优专业技术力量，组建专业的医保基金执法队伍。二是建立健全监管各项制度，在全区范围内聘请医保义务监督员，发动社会力量，摸排“欺诈骗保”问题线索。三是加大稽查监管工作力度，确保基金运行安全。对全区123家定点医药机构，利用智能监管，坚持远程查房、系统审核等日常监管常态化，依法开展现场监督检查，同时组织临近县区进行交叉检查，认真做好举报投诉的调查处理。加强医保基金区外使用稽查，对异地联网结算和区外定点医疗机构实时监督检查，开展打击“欺诈骗保”行为专项治理，防止基金流失。
（三）加大考核力度，规范医药机构管理。
坚持医保基金收支平衡略有结余的原则，科学拟定协议内容，认真制定协议各项管理指标；进一步细化完善定点医药机构目标考核办法，加强定点医药机构管理，强化协议管理意识；注重日常管理，严格考核，切实做好考核结果运用，并将考核结果作为下年度是否继续签订协议的重要依据。
（四）加大宣传力度，全面落实待遇保障。
精选医保政策熟悉的业务骨干组成宣讲团，深入镇（街道）、村（社区）每季度开展一次送医保政策下基层活动。充分利用掌上云溪、云溪电视台、村村响广播等媒体平台，采用群众喜闻乐见、容易接受的方式，将医保相关政策进行全方位、多层次、多角度的宣传，让参保群众真正了解他们该享受的待遇，不断提升群众参保积极性，增强获得感。同时根据上级要求，认真做好医保电子凭证推广工作，更好地方便参保群众看病就医。按照“四个不摘”要求认真做好过渡时期的健康扶贫工作，防止因病致贫。
（五）强化队伍建设，提升服务效能。
坚持党建引领，加强队伍教育管理。强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平；狠抓队伍作风建设，进一步健全管理制度，规范工作行为。牢固树立以人为本的理念，不断提升医保服务水平。进一步加大“放管服”改革力度，做到应放尽放。加强经办人员业务培训，强化服务意识，优化办事流程，提升办事效率，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。
医保工作总结 篇5
为全力提升群众医保政策知晓度、关注度和满意度，营造全社会关注医保、了解医保、理解医保的良好氛围，推进医保政策更好地落地惠民，10月10日，桃源县医疗保障局组织开展“美好生活医保相伴”主题宣传志愿服务活动。
活动当天，志愿者深入到社区核酸采样点、定点医院、协议药店，现场为参保群众分析参加医保的重要意义，用通俗质朴、专业易懂的语言，结合打比方、举例子等方式，讲解医保参保缴费流程、医保参保报销待遇、医保异地就医结算政策、慢性病鉴定程序、医保电子凭证申领激活等，对各种应用场景提供面对面的指导服务。
通过多角度、多场景的宣传，现场邀请群众体验“湘医保”“湘税社保”等便民APP线上缴费、异地就医备案操作、微信或支付宝医保电子凭证使用，进一步扩大了医保政策的覆盖面和影响力，提高了群众参加医疗保险的积极性，让群众切实享受到了服务贴心、办事省心、体验暖心的医保服务。
本次活动累计宣传200余人，派发医保政策问答、桃源县城乡居民医保权益告知书（2023年版）、医疗保障基金使用监督管理条例情景问答等宣传资料1000余份。
医保工作总结 篇6
一年来在我院领导高度重视下，按照社保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。
二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。
三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。
四是进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。
五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评.
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出贡献。四、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与社保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
医保工作总结 篇7
医保办20xx年上半年主要完成的工作如下：
一、日常工作。
1、医保政策咨询、医保信息查询、康复备案、规定病种审批备案等工作。
2、智能审核扣款反馈：整理20xx年10月至20xx年4月份扣款反馈资料，完成20xx年9月至20xx年4月份扣款反馈。
3、整理20xx年4月至20xx年3月智能审核终审扣款数据，扣款清单由各主管医师签字确认，扣款明细上报财务科。
4、住院医嘱审核。
5、完成20xx年1至6月份门诊次均费用的对比统计，并汇报分管领导。
二、重点工作及存在问题。
1、整理20xx年智能审核新规则以及各类限定适应症的扣款原因，并将相关学习材料发送在院内医保交流群，指导解释相关问题，提醒每个医生认真学习，尽量避免发生扣款。
2、针对冒卡就诊问题：门诊巡查工作常态化开展，主要发现冒卡情况有不同性别的冒卡就诊，有年龄差距很大的冒卡就诊，有农保病人冒用职工医保卡就诊等。冒卡就诊除了违反相关医保基金管理规定以外，主要存在的问题是安全医疗问题，通过一段时间的巡查以及多次组织医务人员学习医保相关政策规定，冒卡现象明显减少。要彻底杜绝冒卡骗保现象，还需要加强日常监管，同时需要各个科室的全面配合，以及对患者做好医保政策宣传。
3、总额预算清算工作：整理并提交20xx年度总额增长的因素分析材料，包括数据的采集、文字材料的整理与提交等，与医保中心交流沟通总额预算的申诉要点。
4、对门诊次均费用做好整理、统计、对比工作，每月对比数据及时向分管领导汇报，次均费用明显超出去年同比的及时提醒，告知注意调整费用结构及控费。
5、DRGs相关工作：
5、1组织全院医生参加浙江省DRG远程视频培训学习，根据会议安排，组织临床各科室和病历质控员提供病例反馈材料，整理汇总反馈资料并上传提交，顺利完成省市DRG项目病例信息反馈工作。
5、2完成20xx年1至4月份DRGS病例按点数付费和按床日付费分析，对存在的问题提出整改措施。
5、3在各个临床科室的配合协作下，完成DRG病例反馈工作。
6、根据浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委关于开展全省定点医疗机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知，组织开展自查自纠工作，并对存在的问题认真梳理，分析存在问题的深层次原因，分类施策，完善制度，补齐短板，整改到位。
7、根据杭州市医疗保障管理服务中心关于做好国家医保信息业务贯标工作的要求，在各个临床科室的配合协作下，完成医疗机构、医保医师、医保护士代码数据库信息维护工作，根据医保中心反馈情况完善医保医师、护士数据核对、更新后提交，并完成医疗机构信息系统国家编码的映射，三目录匹配及贯标工作验收等相关工作。
三、其他工作。
1、积极参加院内组织的各类会议；积极配合完成领导分配的各项工作任务。
2、智能审核反馈过程中发现材料、药品对应错误的及时与相关科室沟通并重新对应。
3、配合完成医疗服务价格改革的相关工作。
下半年工作计划：
一、完成日常工作。
二、重点工作：
1、总额预算清算进一步反馈申诉工作。
2、冒卡骗保行为的监督管理。
3、智能审核扣款整理、反馈、整改、规范。
4、进一步理解DRGs的政策解读，普及全院医保政策的知晓率，加强医保政策的执行情况监督及指导。
5、配合做好医疗服务价格改革工作。
三、完成领导分配的其他工作。
医务科医保管理
20xx年7月1日
医保工作总结 篇8
兴仁县大山乡卫 生 院 2014年新农合工作总结
2014年在我院领导高度重视下，按贵州省黔西南州卫生局、兴仁县卫生局相关文件精神，结合我院实际，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的新农合工作取得积极成效。现将我院新农合组工作总结如下：
一、新农合落实情况
1.2014年我院门诊规范化得到显著提高且有效摒弃2013年门诊不规范行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，为参保人员提供基本医疗服务。
2014年初我院召开会议讨论本年度新农合工作计划，成立了由院长为第一责任人的新农合领导小组，这次会议为2014年新农合工作起到至关重要的作用。2014年住院人数505人，累计报销金额144566.0元。狂犬病人就诊人数524人，累计报销88884.3元。门诊人数9483人，累计金额229050.47元。这些数据充分说明我院新农合组工作人员在这一年中付出的艰辛，同时也体现了我辖区群众对新农合工作的配合与理解。
2.为使广大群众对新新农合政策有较深了解和全面认识，我院通过多种方式的宣传教育和学习活动。一是通过会议形式，解析新的新农合政策使新农合组各成员真正成为新农合工作精英。
二是通过黑板报、发宣传资料等形式增强参保人员对新农合认识。为使辖区内广大群众更了解新新农合的相关知识，我院通过各村卫生室人员在每个村张贴宣传图画，在人员密集处发宣传单。真正做到口头宣传与图文宣传相结合，为广大人民群众提供优质服务。
3.新农合报销资金每个月公开一次。韦菊、张绍平负责每天门诊报销金额上报给刘青霞（负责新农合财务工作），刘青霞负责统计上报并在月底将数据公示上墙。
二、规章制度落实情况
2014年按上级要求制定新的且符合我院新农合工作实际的新农合制度，我院从实际出发根据新农合组工作特点和不同服务对象制定切合实际的制度，为新农合工作组提供了坚实的理论指导。
我院新农合组成员严格遵守规章制度，“按制度办事、没制度不好办事”已经成为新农合组成员的常话。
为将新农合工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，并对医疗保险服务情况进行定期考评，制定改进措施。二是加强病、药房管理，经常巡视病房，征求病人意见，及时解决问题。
严格按制度，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无新农合证，对不符合住院要求的病人，新农合一律不予审批。加强对收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理。今年我院新农合组成员未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、服务态度和医疗质量情况。
1.为使参保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”我院还公布新农合就诊流程，专门设新农合报销处窗口一个，使参保病人一目了然。并在医院墙上时时公布新农合新政策，大厅内负责给相关病人提供新农合政策咨询。同时将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。
2.我院全面推行住院病人费用“一日清单制并要求病人在清单上签字（兼病人手印），并对新农合帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任制度，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范新农合服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。
四、下一步工作
我院在今年的新农合工作中取得丰硕成果的同时依然客观的存在薄弱环节：
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与卫生院各科室及各村村干部的协调工作。
3、加强对医院医务人员的新农合政策宣传，定期对医务人员进行新农合工作反馈。
在今后的工作中，我院将需要严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为新农合参合人员服务，力争把我院的新农合工作做得更好。
兴仁县大山乡计划生育和卫生服务中心 二O一四年十二月二十七日
医保工作总结 篇9
坚决围绕贯彻落实党的十九大和习近平总书记系列重要讲话精神，以创建全国文明城市为契机，紧扣县委、县政府的工作总体部署，全面加强中心党支部的思想政治建设、组织建设和作风建设，推动支部工作开拓创新，充分发挥党支部战斗堡垒作用，更好地发挥城乡居民基本医保工作，为提升我县参保居民医保受益水平做出贡献。
一、认真学习宣传贯彻党的十九大精神，把支部党员干部思想和行动统一到党的十九大精神上来。
认真研读党的十九大报告和党章，准确领会和全面把握党的十九大精神的思想精髓、核心要义，原原本本、原汁原味学习党的十九大精神，深入学习习近平总书记在党的十九届一中全会上的重要讲话精神，准确领会和全面把握坚定不移全面从严治党的新要求。
二、加大组织建设力度，不断提升党员干部的能力和素质。
一是积极拓展学习载体，不断完善学习机制。继续深入推进“两学一做”学习教育常态化制度化，从严落实主题党日、“三会一课”等基本制度，推动全面从严治党向纵深发展，按照相关学习要求，在现有学习载体的基础上积极拓展，充分运用互联网等学习教育阵地。通过创造学习条件，拓展学习载体，保证学习时间，让党员干部在学习实践中掌握新知识，积累新经验，增长新本领，努力提高机关党员干部的履职能力。
二是坚持理论联系实际，不断提高学习效果。组织全体党员干部理论联系实际，加强时事政治学习，认真学习贯彻上级会议精神。建立集中学习和个人自学相结合的学习制度，党员干部每人每年撰写1篇心得体会或调研文章、每年至少参加4次党课学习及经常性的理论学习，力求全体党员干部在坚持与时俱进上迈出新步伐，在推动城乡医保事业发展上取得新成效。
三、严格党内生活制度，加强党组织自身建设。
严格执行党的组织生活。开展好“三会一课”、组织生活会和民主评议党员等制度，党员主要领导带头过好双重生活会，每年至少为党员上一次党课，参加党支部组织的各种活动。广大党员参与的积极性要高。要按照《党章》、《党内监督条例》以及党的十九大、习近平总书记系列重要讲话精神，加强对各级党员干部特别是党员领导干部的学习教育，使广大党员、干部充分认识抓好这项工作的重要性，自觉转变思想作风，增强民主意识。
四、开展主题实践活动，不断提升支部效能和活力。
开展践行社会主义核心价值观教育。深入学习习近平新时代中国特色社会主义新时代思想，不断增强广大党员干部的道路自信、理论自信、制度自信、文化自信，坚定全社会全面深化改革的意志和决心，深刻解读社会主义核心价值观的丰富内涵和实践要求，为实践发展提供理论支撑。组织广大党员干部到挂钩社区报到，开展清理卫生、文明劝导等志愿服务活动。
支部要积极开展党员活动日活动，每月安排一次党员活动日活动，对积极要求入党的同志，党支部要悉心培养，指导，加强党的思想教育，使其早日加入中国共产党。
五、加强中心作风建设，不断提升中心廉洁形象。
一是开展效能建设，提高工作效率。围绕城乡医保工作重点，合理分工，定期对中心工作人员工作开展情况进行督查，对工作怠慢情况予以通报。
二是健全内部制度，实行规范管理。严格按照本中心制定的工作制度执行，严肃上班纪律。
三是强化责任意识，提高监督力度。对国元保险公司经办的业务定期督导，对医疗机构进行定期和不定期督查，严查挂床住院、小病大治、门诊转住院等行为。
城乡医保中心党支部将在上级党组织的领导和支持下，按照今年支部工作的总体要求，在认真完成本职工作任务的同时，积极响应并参与上级党组织开展的各项活动。在服务城乡医保工作大局中，充分发挥党员的先锋模范作用，为我县医保事业做出贡献。
医保工作总结 篇10
一、坚决扛起脱贫攻坚主体责任
1.强化脱贫攻坚组织领导。将脱贫攻坚工作摆在首位，成立脱贫攻坚领导小组，下设扶贫办公室，配备专人，负责行业扶贫日常工作，形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓、各科室分工落实的工作格局。每月定期召开扶贫工作会议，研究医保扶贫工作，常态化开展包保村帮扶工作。
2.确保贫困人口应保尽保。协调扶贫、公安等部门和各镇、村摸排贫困人口去向及参保变更情况，做好信息比对工作。全市建档立卡贫困人口xxxxx人全部参加医疗保险，其中，参加新农合医疗保险xxxxx人，参加城镇医疗保险xxx人。
3.规范贫困人口慢病管理。根据省医保局加强慢病管理文件要求，协调市卫健局做好慢病人员排查和信息比对工作，将我市贫困人口中符合慢病条件人员纳入慢病管理，通过医保系统标识，在贫困人口“一人一策”上粘贴“医保慢病待遇标识”。
二、切实保障贫困人口医保待遇
1.基本医疗保险方面。落实农村贫困人口县域内政策范围内住院报销比例提高xx个百分点达到xx%，封顶线xx万元；慢病门诊报销比例提高x个百分点达到xx%，封顶线由xxxx元提高到xxxx元的倾斜政策，切实减轻贫困患者门诊医疗费用负担。全年农村贫困人口按提高比例政策享受新农合待遇xxxxx人次，补偿金额xxxx.xx万元，其中提高部分金额xxx.xx万元。
2.大病保险方面。大病保险起付标准下调到xxxx元，报销比例在支付比例基础上分别提高x%，取消大病保险封顶线，切实提高了农村贫困人口大病保险受益水平。xxxx年，按照大病保险xx元/人、意外伤害保险xx元/人的标准，累计为全部参合人员即xxxxx人缴纳大病保险及意外伤害保险费xxx.xx万元，其中大病保险xxx.x万元，意外伤害xx.xx万元。
3.医疗救助方面。加大对城乡医疗救助的投入，加强医疗救助托底保障，全面落实农村贫困人口个人缴费补助政策。xxxx年市财政为农村低保对象、建档立卡贫困人口个人缴费部分补助xxx元/人，为农村特困人员（含农村孤儿）全额补助个人缴费部分xxx元/人。共资助困难群体参合xxxxx人xxx.xx万元。累计医疗救助xxxx人次xxx.xx万元。
4.大病兜底方面。对经过基本医保、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用和xx种特殊疾病门诊医疗费用实际报销比例提高到xx%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到xx%，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。累计大病兜底补偿xxxxx人次xxx万元。
三、全面提升医保公共服务水平
1.实现医保政策透明化。指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。在市定点医疗机构就诊大厅、出院结算等地点设置医保扶贫宣传内容和宣传资料取阅点，公开“一站式”办结流程和“先诊疗、后付费”政策，实现各项补偿政策“只跑一次”。
2.推进医保服务便民化。启用“省建档立卡贫困人口大病兜底保障信息系统”，全市定点医疗机构正式。在县级公立医院设立综合服务窗口，彻底实现新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底“一单制结算”、“一站式”信息交换。县域内享受基本医疗、大病保险、医疗救助实现“一站式”即时结算。
四、加大政策宣传力度，推进医保政策全覆盖
1.开展医保法律法规宣传活动。通过悬挂条幅、发放宣传单、通报典型案例等多种措施，与“两定”机构配合开展各种医疗保险反欺诈宣传，严厉打击欺诈骗保行为。集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定x次，受益群众xxxx余人，发放宣传资料x.x万份。
2.印制发放医保扶贫宣传材料。发放《医疗保障扶贫政策“一单清”》《农村居民门诊、住院医保报销流程“一本通”》宣传单（手册）x万份。印制朝汉双语版《医保扶贫政策解读》宣传折页x万份；协调各镇分管领导和镇卫生院院长召开医保扶贫政策宣传研究会，并在各镇卫生院、各村卫生室悬挂张贴《医疗保障扶贫政策》宣传展板共计xx张。
3.广泛开展扶贫政策培训活动。领导带队先后到x个乡镇进行巡回宣讲；应镇、村培训需求，组织业务人员到龙城镇龙新村进行政策解读；开展定点医疗机构大病兜底系统操作培训；举办全市脱贫攻坚培训班；针对县公立医院、镇卫生院、村卫生室工作人员开展城乡居民医保系统操作暨最新医保扶贫政策培训。全年累计开展医保扶贫政策培训班x场次xxxx人次。
五、促进“两定机构”规范管理
在全市范围内将定点医药机构的监督管理融入日常的重点监督检查之中，加强对定点医药机构的管理。结合智能监控系统，更好的收集和锁定违法违规证据，提升监管工作效率。对全市xx家定点医疗机构和xx家定点零售药店开展专项检查，检查覆盖面达xxx%。对涉及违规医院、药店进行通报，限期整改。
六、做好包保村扶贫帮扶工作
我局积极扶持包保村基础设施建设，xxxx年共投入资金x万元，用于兴城村补修上山道（农道），解决了村民秋收农道不畅通问题。为进一步密切群众的关系，减轻劳动负担，组织全局干部职工为缺少劳动力的贫困户秋收玉米。及时关注雨季汛情，经常深入包保村实地查看雨季道路、河流安全情况，全力协助兴城村清理河道淤泥，保持水流畅通，保障村民生命财产安全。挨家挨户动员村民配合有关部门进行老旧自来水管道改造工程。同时为了给村民提供便利，协调帮助修建村公厕。
医保工作总结 篇11
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
(一)成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
(二)制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于20xx年4月27日印发了《20xx年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
(三)开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《20xx年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》;三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果;四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
(四)严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户;二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局20xx年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
(一)自查自纠。20xx打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。20xx年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
(1)进驻式打击欺诈骗保检查。20xx年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
(2)日常性打击欺诈骗保检查。20xx年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。
(3)病历评审专项检查。20xx年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。
(4)上半年度综合检查。县医保局于20xx年7月3日下发了关于开展20xx年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
(5)数据分析及指标性扣款。20xx年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
(6)对2019年查处案件进行处理。20xx年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
20xx年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
20xx年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
(7)日常审核性扣款。20xx年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
(三)对参保居民打击欺诈骗保整治
20xx年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
(一)加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
(二)持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
(三)严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
(四)巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医保工作总结 篇12
街道医保征缴工作总结
随着我国经济持续快速发展，城镇化进程不断加快，城市基础设施日益完善，居民医保也得到了较大的改善。各级政府为了更好地保障人民的健康，推行了医保征缴政策，让更多的人享受到高质量的医疗服务。作为基层管理人员，我们深入贯彻医保征缴工作，全力做好医保服务工作，实现了“医保普及、精准管理、便利服务、保证效益”的目标。
一、医保征缴工作的意义
1、促进了居民医疗服务水平的提升
通过医保征缴，居民可以提前缴纳医保费用，以便得到更全面、优质的医疗服务。同时，医保征缴的政策还可以帮助居民扩大自主选择医疗服务的范围，使得医疗服务更加多元和专业化，从而促进了居民医疗服务水平的提升。
2、减轻了医疗机构的经济负担
医保征缴工作可以帮助医疗机构提前收取医保费用，降低医疗机构的城市医疗服务成本，从而保证医疗服务的质量和效率。
3、促进了医保管理的精细化
医保征缴政策重点在于“精准管理”，通过建立一个完整的居民医保信用记录体系，不仅可以保证居民享受到更好的医保服务，也可以提高政府对医保管理的精细度，并防止医保资金的滥用和浪费。
二、医保征缴的主要工作内容
1、加强宣传，提高参保率
教育居民了解医保征缴的基本信息和程序，参与普及医保知识的宣传教育，并积极协助居民办理医保相关手续，提高参保率。
2、加强政策解释，建立信用记录体系
详细解答居民对医保政策的疑问，及时处理投诉和纠纷。同时，建立一个完整的居民医保信用记录体系，为医保的管理和监督提供有力的保障。
3、加强对医疗机构的监督和管理
建立医保服务监管体系，对医疗机构开展常态化的检查和维护工作，及时发现和规范不规范、滥用医保经费的情况，保证医保的资金使用规范化和合理化。
4、加强居民医保意识的培养和指导
开展居民健康知识教育活动，提高居民的健康素养和医疗意识，引导居民自觉严格遵守医保规定。
三、医保征缴工作总结
在医保征缴工作中，在各级领导的密切指导下，我们紧紧围绕医保征缴政策，切实保障医保制度的完善和居民医疗保障的落实。通过持续加强各项医保征缴工作的宣传和管理，我们成功提高了贫困家庭参保率，降低了医疗机构的运营成本，有效防止了医保资金的滥用和浪费。同时，我们还建立完善了居民医保信用记录体系，进一步加强了医保管理的精细度，让更多的居民可以享有优质的医疗服务。
医保征缴工作是城市基层管理工作的重要组成部分，通过这次医保征缴工作总结，我们更加清晰地认识了医保工作的重要性和意义，也增强了我们在日常工作中运用医保知识的能力，促进了医保征缴工作的有效推进和完善。我们将坚持高质量的医保征缴工作，为更多的居民提供优质的医疗保障服务，不断推动医保管理的规范化和智能化发展。
医保工作总结 篇13
xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习，差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈
到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对x市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因，工作总结《医院医保办工作总结》。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。
针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四，我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的`申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。
八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。
为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻阅了大量的资料，分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒付的问题，写了论文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。
一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底，完成职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药费计861、88万元，剔除费用171、73万元；完成职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次,审核医疗费用计30381万元，剔除费用33、1万元；核查外伤病人70人次，审核医疗费用达77、20万元；答复信访130件，提案议案8件；发放离休干部XX年度医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计127、18万元。
二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和XX年特殊医疗救助审核工作。截止6月底，发放低保家庭医疗救助券233、62万元，共实施社会医疗救助321人次，累计救助金额已达149、41万元；审核特殊医疗救助费用631人次，救助费用381、82万元。
三、加强对定点单位的审核稽查工作。半年来，我们通过各种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次，抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格6个月，共追回医保违规基金10、1万元。
四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了9家零售药店和4家医疗机构为职工医保定点单位。总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因：1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销；2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度；3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：1、超量配药、用药不合理的情况存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药；3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理费用的支出；同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新形象。
XX年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人次，总医疗费用达7541、31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235、72万元，剔除不符合医保基金支出的费用56、17万元；审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用7305、59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29、04万元；拨付定点单位联网医疗费用达3319万元；办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费用达17、74万元；收回社会医疗救助券11、23万元；办理各类信访回复18件。
