鉴定申请书十七篇

鉴定申请书

发布时间： 2023.12.06

鉴定申请书十七篇。

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鉴定申请书【篇1】

申请人，______________，男/女________，_____________年__________月__________日出生，_____族，住________________________，联系方式，_________________。

法定代理人/指定代理人，______________

委托诉讼代理人，______________

请求事项，_________________

因(_____________)________号________(写明当事人和案由)一案，申请对________(写明鉴定种类、鉴定事项)进行鉴定。

事实和理由，_________________(写明申请鉴定的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

________年_______月_____日

鉴定申请书【篇2】

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名，______________;性别，______________年龄，______________岁籍贯，_________________省__________市职业，_________________;身份证件号码，_________________;家庭住址，_____________

申请方名称，_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人，______________;申请方联系电话，_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险，______________用人单位名称及地址，______________工伤认定时间，_________________年__________月__________日请

求事项，请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由，申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附，相关证据材料

鉴定申请书【篇3】

尊敬的领导，

我叫__________，性别__________，年龄__________，地址，_________________。__________年痪病，病情，出院后持续用药，每月用药_____百元，但病情无好转。__________年再次检查治疗，__________病情，医疗费用__________元。__________年期间住院治疗及平时用药化钱__________元之多。得病至今，丧失劳动能力，并须专人照顾，家处农村，经济收入不好，欠债无力偿还。近期急需再次住院复查，急需用钱。特申请护理费，给予救助，望批准。

申请人，_________________

__________年_____月_____日

鉴定申请书【篇4】

_____________劳动能力鉴定委员会，________________

伤(患)者，________________性别，________________年龄，________________

身份证号码，________________受伤时间，________________

受伤部λ，________________工伤认定书编号，________________

个人社保号，________________所在单λ，________________

现申请做，________________鉴定。

申请人签名，________________

(或单λ盖章)

年月日

申请须知，________________

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□

2、工伤认定书原件及复印件一份;□

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、与工伤有关所有原始病历资料;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□

6、旧伤复发鉴定须提供，________________①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□

7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明

鉴定申请书【篇5】

申请人梁晓明，男，汉族，1973年7月16日出生，大专文化，中共-党员，桂林市某某商业服务中心职工。

申请事项：

一、重新委托对涛海波的伤情进行司法鉴定;

二、申请就涛海波面部组织挫裂伤致牙缺失、牙松动的病历状况到博爱医院口腔专科进行调查核实，以证明涛海波的牙齿缺失不是本次殴打所致。

事实与理由：

一、事实经过

XX年4月25日，申请人接到妹妹梁爱英的求救电话，说妹夫涛海波来威胁妹妹梁爱英要钱用，不给钱就要打人，并扬言杀人也敢杀，(由于涛海波有外遇之后对妻子梁爱英非常的粗暴，多次辱骂妻子，实施家庭暴-力，并在今年的3月20日、4月23日两次殴打伤妻子梁爱英导致入桂林市一八一医院治疗)，申请人为此去找涛海波论理，因被其挑衅，轻轻打了他一拳左眼上角的额头部位，涛海波旋即跑到附近发廊寻找凶器反击申请人，当申请人看到其拿到一个燃气灶上面的一个实心的铁圈准备袭击申请人，申请人就在其背后抱住，但其左手拿起铁圈子就往后敲过来，但没有打到申请人，却打到了自己。申请人为了防止被他用铁圈伤害到自己，就趁机敲击他的左手把铁圈震在地上，再把他放到在地上，这时申请人的嫂子来劝架拉开了双方，申请人就到旁边一个铺面坐下，等待警-察来处理。后来干警来到现场，主动向干警承认案件经过，贵局事后也查明：XX年4月25日16时许，在七星路新新发廊门前人行道上将涛海波头部、眼部、腰部打伤。最后以市公(叠)决(XX)第***号公安行政处罚决定书，处以申请人治安拘留五日。

二、关于重新司法鉴定的申请

XX年5月21日，公安警官告知，涛海波已经申请司法鉴定，鉴定结果出来后是轻伤。5月23日上午，在同盛吉成律师事务所宋正发律师的陪同下，申请人到派出所看了司法鉴定书。该司法鉴定书结论为：颜面部软组织挫裂伤导致涛海波一颗牙齿缺失，两颗牙齿三度松动，一颗牙齿二度松动，依据(人体轻伤鉴定标准)(试用)第12条第(二)项“牙齿脱落或者折断2枚以上”鉴定为轻伤。

申请人认为，涛海波的伤情依法不构成轻伤。

首先，根据司法鉴定书对医院住院疾病诊断书、病历摘要情况：即涛海波缺失一颗牙，两颗牙三度松动，一颗牙二度松动。实际上，所缺失的牙齿，是十年前在工厂工作的时候不小心自己被碰掉的，为此还在博爱医院安装了假牙，当时帮其治疗的医生姓吴，现还在博爱医院口腔科工作。

其次，根据公安部发布的(人体轻微伤鉴定标准)第3.16 规定“外伤致使牙齿松动2枚以上或三度松动1枚以上”构成轻微伤。该鉴定标准与(人体轻伤鉴定标准)是相互衔接的，中间没有空挡，对照上述两个标准，可以清楚的看到，牙齿松动和牙齿脱落是两个不同的概念，牙齿三度松动1枚以上(包括4枚)构成轻微伤而不构成轻伤，因此本案中涛海波的伤情至多能够上轻微伤。

再次，牙齿松动、及自行拔除不能构成轻伤或者视同轻伤。牙齿松动、牙齿拔除这两种情况均和牙齿脱落的概念不同，(人体轻伤鉴定标准)第12条第(二)项也没有提及牙齿拔除和松动构成轻伤或视同轻伤。即使本案中涛海波牙齿先是松动，而后拔除的，只要不是脱落或折断的，就不能鉴定为轻伤。况且牙齿三度松动也不一定必然要拔除牙齿和视同轻伤，否则(人体轻微伤鉴定标准)3.16中关于“三度松动1枚以上”就没有任何意义。如果说牙齿松动和牙齿拔除可以认定为轻伤，那么这两个法医鉴定标准的衔接性规定就难以成立。因此，涛海波除了“脱落”了的假牙之外，其他牙齿的三度松动和拔除不能等同于牙齿脱落和折断，也不能认定为轻伤。何况本案中，没有医嘱牙齿拔除的必要性。

补充说明，涛海波本身牙周有炎症，其他两颗牙齿三度松动，并不一定会脱落。

鉴定申请书【篇6】

申请人，_______________

委托代理人，______________

被申请人，______________，女，_____________年__________月__________日出生，汉族，住__________市__________区__________路__________号楼__________单元__________室，电话，_________________1366195_____________

请求事项，

请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行精神病司法鉴定申请

事实和理由

被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请予批准。

此致

__________市__________区人民法院

申请人，_________________

_____年_____月_____日

鉴定申请书【篇7】

申请人，______________，性别，男，_____________年__________月__________日出生，民族，_____，

住址，______________，工作单位及职务______________，联系电话______________

请求事项

在申请人与__________因离婚纠纷一案的审理中，申请人申请对双方的子女进行亲子鉴定。

事实与理由

在申请人与__________因离婚纠纷一案的审理中，案号___________________因需要查清案件事实等事由，依据我国法律的相关规定，申请人申请进行亲子鉴定。

当事人情况，_________________

父亲，______________，性别，____，________年____月____日生，汉族，住址，_________________电话，_____________

母亲，______________，性别，____，________年____月____日生，汉族，住址，_________________电话，_____________

儿子，______________，性别，____，________年____月____日生

此致

__________市__________区人民法院

申请人，______________

_____年_____月_____日

鉴定申请书【篇8】

xx区人民法院：

关于贵院受理的xx等诉xx市人民医院医疗损害赔偿一案，本案关键是被告xx市人民医院在医疗过程中是否存在医疗过错行为，已由贵院委托四xx司法鉴定中心鉴定，其出具的xx鉴（2011）临鉴字第1xxxx号《司法鉴定意见书》以及贵院（2011）旌民初字第1049号《通知》申请人已收悉，现申请人认为xx鉴（2011）临鉴字第1xxxx号《司法鉴定意见书》有以下明显错误,其鉴定结论明显依据不足：

（一）歪曲患方陈述。鉴定书称患方意见“血糖控制上存在不足”“患者入院时肝功检查无异常”。事实上，血糖控制不是不足，而是高的离谱；患者本来就是因为右上腹疼痛，肝功异常前来该院治疗，却被诊断为“消化性溃疡”、“肠梗阻”、“结肠癌”，到10月4日，病人临死前10来小时，其会诊记录单上依然是“消化性溃疡”、“腹部包块”、“不完全性肠梗阻”的诊断。而尸检报告的结果是死者既没有“消化性溃疡”、也没有“不完全性肠梗阻”、更没有“腹部包块”、“结肠癌”。

（二）对分析说明的质疑

1、分析称院方对采集病史、查体、X片检查，符合诊疗常规。事实上经治医师责任心极差，根本未能采集出真实的病史，左右不分。病人明明是右上腹疼痛，被当做左上腹疼痛；并把病人陈述的肝脏损害问题误诊为“消化性溃疡”，还告诉患者院外考虑肝脏损害是错误的，必须按照溃疡病治疗！同时，xx未能认真对患者进行查体，由此造成没有大问题的左上腹出现了左上腹压痛；而有明显病理改变的右上腹却被“肝区无叩痛”；而右上腹有无压痛这一重要的体征却被各级医生所忽略！作为医生，这是一个非常低级的错误，同时也是非常原则性的错误，当然也是致命的错误。正因为这一个细节的遗漏导致了一系列的诊疗失误：

①9月4日血生化提示GGT、ALP明显升高，CHE明显降低；9月6日，彩超检查提示“肝大，肝脏实质弥漫性异常”，而xx却在9月8日给病人下达了可以导致GGT、ALP升高的“莫沙必利”处方；并于9月10日违规给用“特殊使用类”抗菌素“头孢米诺”和“限制性使用类”抗菌素“奥硝唑”。

②9月6日，胃镜检查已经排除“消化性溃疡”的诊断，可是，患者从入院至死亡一直使用“泮托拉唑”！加重了肝脏的损害。

③转外科后xx换用“特殊使用类”抗菌素“哌拉西林舒巴坦”，并给糖尿病患者输入包括“卡文”在内的大量高浓度葡萄糖，却不给够足以对抗的胰岛素。如此等等，均是严重不符合诊疗常规的行为。

2、鉴定书分析黄疸的成因基本排除了病毒所致，那么，可能性最大的因素就是应该是药物所致！这在四川省人民医院医学司法鉴定所的尸检报告中已有明确分析，即“急性重症肝炎多由病毒或药物因素引起”。而本例患者本来就因为肝功异常前来就医，又被院方使用了13种有损肝脏的药物，其中的“卡文”、“头孢米诺”对肝功受损的病人是明令禁止使用的！而xx鉴[2011]临鉴字第1xxxx号《司法鉴定意见书》故意模糊概念，不对药物因素进行任何分析，因此，其结论没有公信力！

3、鉴定书称胆红素升高,ALT、AST没有同步明显升高，所以不能判明病因，这是非常荒唐的逻辑！依据多次生化检查结果提示ALP、GGT、TBA明显升高，而CHE却明显降低，结合尸检时的淤疸表现，这些都强烈提示存在药物性的肝实质性损害。鉴定人为何对明显的客观事实视而不见，避重就轻、避实就虚？

4、用药明显不符合正确的临床诊疗思路。患者因肝功受损前来就医，院方不是采取积极的护肝治疗措施，同时注意控制血糖，停用所有可能加重肝脏损害的药物，而是违犯规定滥用抗菌素，乱用制酸剂、且大量使用有损肝脏的药物，这也符合规定？

5、鉴定报告称治疗中曾发生两次血糖升高，测定血糖14.72mmol/L，还不能排除输液时采血。事实上，9月3日，患者入院当日血糖仅5.26mmol/L，转外科后，自9月18日才出现明显的血糖升高，至9月29日，患者测定血糖值14mmol/L以上者高达30次！其中，9月19日21:00更是高达22.8mmol/L！且排除了输液的干扰，如此血糖水平与患者病情恶化没有关系吗？

就以上质疑，申请人已有明确的事实及证据证明，同时，申请人已于二0一一年十一月二十八日向贵院提出重新鉴定申请并提交重新鉴定申请书，请求对被告xx市人民医院的医疗行为做医疗过错司法鉴定。

申请人认为，司法鉴定在实质上是鉴定人对专门性问题进行鉴定和得出的判断性意见，其本身仍然是鉴定人对鉴定对象的主观认识（更何况申请人已对该鉴定意见书提出若干有充分事实及证据的质疑），为了确定其有无证明力或者证明力大小、强弱，因此，应当为鉴定结论进行法庭质证，故鉴定人应当出庭接受当事人的质询。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十五条第二款规定“当事人经法庭许可，可以向证人、鉴定人、勘验人发问”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第一款“鉴定人应当出庭接受当事人质询”、全国人民代表大会常务委员会通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条规定“在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证”、司法部《司法鉴定程序管理通则》第七条规定“司法鉴定人经人民法院依法通知，应当出庭作证，回答与鉴定事项有关的问题。”等，以上法律法规都明确规定了鉴定人应当出庭作证，接受当事人质询。四xx司法鉴定中心鉴定出具的xx鉴（2011）临鉴字第1xxxx号《司法鉴定意见书》虽为贵院委托鉴定，但为确认其证明力，保障申请人的合法权益，实现民事审判公正，故特向贵院申请xx鉴（2011）临鉴字第1xxxx号《司法鉴定意见书》的司法鉴定人出庭作证，请予以批准！

鉴定申请书【篇9】

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，伤残鉴定申请书。

此致

××××人民法院

申请人：

年月日

伤残等级鉴定申请书

申请人：，男， 19 年月生，汉族，现住江阴市华士镇

请求事项：

请求对右眼失明、面部骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人诉等因交通事故人身损害赔偿一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

南京市玄武区人民法院

申请人：

20xx年月日

请人：高XX，男，汉族，1987年1月30日出生，初中文化，无业，住云南省大理市经济技术开发区XX小区3-4-150号，居民身份证号532901XXXX，联系电话 *******。

申请事项：

申请重新对周XX的伤情进行司法鉴定。

事实与理由

案情简述：20xx年12月17日0 时20分左右，申请人与朋友去XX娱乐城唱歌。凌晨4时许，申请人在与该店结账时，发觉所记帐目与实际消费明显不符，当即向工作人员提出异议，伤残鉴定《伤残鉴定申请书》。歌厅老板周XX上前推搡申请人，借故与申请人发生争执。当时申请人因饮酒无力，无法挣脱，为了摆脱他的纠缠，申请人拿起旁边的啤酒瓶恐吓周XX。周XX借机抢过申请人手中的啤酒瓶，重重地砸在申请人头部，当即血流不止，并掐住申请人的脖子往墙上猛撞，同时喊出该娱乐城打手。申请人在挣扎过程中，摸到一个啤酒瓶自卫。周XX仍然死死拽住申请人的衣服，指使五六个手拿钢管的打手，把申请人打-倒在地。周XX趁机挖申请人的双眼，申请人用双手拼命自护，避免遭受更大的伤害。而后，周XX逃离现场，申请人等待警-察来处理。警-察来到现场后，申请人如实陈述案件经过。经鉴定机构查明：申请人的伤情为轻伤以下。同时，凭借周XX的伤势证明，鉴定周XX为轻伤。20xx年12月17日，依*公刑保字(2010)0201号，申请人被决定取保候审，并先支付周**医药费1500元。案发后，申请人为治疗共花费元。

申请人认为，周XX的伤情依法不构成轻伤，理由如下：

1、依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三条，“鉴定损伤程度, 应该以外界因素对人体直接造成的原发性损害及后果为依据,包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等,全面分析,综合评定。”周**做鉴定时，伤情不确定、后果无法预测。

2、依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四条第2款，“鉴定人有权了解案情、调阅案卷、病历和勘验现场,有关单位有责任予以配合。”鉴定机构没有了解案情、查阅病历、勘验现场，仅仅凭借周**的伤势证明，就做出轻伤结论，证据单薄，难以让申请人信服。

综上所述，申请人根据《公安机关办理刑事案件程序规定》第二百四十一条规定，“公安机关应当将用作证据的鉴定结论告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。”为了本案处理能够客观公正，申请人恳请贵机关核实案情，依法对周XX的伤情重新进行司法鉴定，以维护申请人的合法权益。

此致

大理市开发区派出所

申请人：高XX

20xx年03 月14 日

鉴定申请书【篇10】

申请人：柘刚，男，汉族，1963年9月21日生，住贵阳市南明区泰安巷38号10单元附5号。

被申请人：方绪立，男，汉族，1975年10月1日生，住观山湖区合肥路龙凯苑18栋1-5号。联系189852

申请事项：

请求贵院委托司法鉴定机构对申请人诉被申请人债权人撤销权纠纷一案中所涉及的房屋价值进行价值评估。

事实与理由：

申请人因与被申请人及第三人因债权人撤销权纠纷由贵院立案受理，申请人认为被申请人存在以不合理的低价转让财产，刻意逃避债务。因房屋价值将反应转让行为是否合理，被申请人是否存在恶意。该鉴定结论将对案件审理结果产生重要影响。故申请对涉案房屋进行价值评估。

此致

观山湖区人民法院

申请人：

鉴定申请书【篇11】

定岗申请书及自我鉴定

作为职场中晋升或新工作申请的一部分，定岗申请书及自我鉴定扮演着至关重要的角色。这篇文章旨在详细、具体且生动地阐述这两个主题，以期帮助读者更好地了解和掌握这一重要步骤。

定岗申请书是一份应聘者向雇主提供的书面文件，用于申请特定职位。这封信和您的简历一起帮助雇主完整地了解您的背景、技能和经验，并对您是否适合该职位进行评估。在写这封信时，应聘者应该注意以下几点：

首先，吸引读者的注意力。在申请书的开头，使用一个生动有趣的引言，吸引读者继续阅读。同时，要在简洁明了的语言中介绍自己，包括个人信息、教育背景和工作经验。

其次，强调与职位要求的匹配度。在申请书中，要清楚地表达您与该职位相关的技能、知识和经验。重点突出您的优势，并说明如何将这些优势应用到新的工作中。这能帮助雇主更好地了解您的能力，以及您在职位上的潜力。

另外，提供与公司文化的契合度。借此机会，将一些与公司文化和价值观相契合的经历或成就与职位要求相关联。这能帮助雇主了解您是否能够适应公司的工作环境，并忠实于其核心价值观。

最后，表达您的激情和兴趣。在申请书的结尾，强调您对该职位的热情和兴趣。解释为什么您认为这个职位是适合您的，并提供进一步讨论的意愿。这表明您的积极性和对职位的承诺，为您的申请增加积极性因素。

除了定岗申请书外，自我鉴定也是新岗位申请时重要的一环。自我鉴定是对自己过去经历和取得成就的评估，以展示您的专业能力和适应性。以下是一些应该在自我鉴定中提及的重要内容：

首先，职业成就。回顾过去的工作经验，找出您在各个工作中取得的重要成就。这可能包括提高业绩、领导团队、成功完成项目等。具体说明您在过去的工作中扮演的角色和您所取得的成就，可以帮助雇主更好地了解您的能力和价值。

其次，专业技能。自我鉴定中应重点描述和强调您的专业技能和知识。无论是专业证书、培训经历还是专业技能，都应该在自我鉴定中提及。这将向雇主传达您在相关领域的专业性和能力。

另外，团队合作和沟通能力。团队合作和良好的沟通能力在职场中至关重要。在自我鉴定中，可以借助具体事例展示您在团队中的作用和您与他人合作的能力。此外，强调您在沟通方面的技能，包括与不同人群的沟通、有效倾听和清晰表达。

最后，专业目标和动力。在自我鉴定的结尾，要清晰地表达您的专业目标和对未来职业发展的动力。这可展示您对职业发展的积极态度和对新岗位的承诺。

总之，定岗申请书和自我鉴定对于成功申请新的工作至关重要。应聘者应该以生动有趣的方式打动读者，突出自己与职位要求的匹配度，展示自己的专业技能和成就，以及表达对职位的热情和动力。通过精心编写这两份文件，应聘者将能够给雇主留下深刻而积极的印象。

鉴定申请书【篇12】

_______________劳动能力鉴定委员会，_________________

伤(患)者，_________________性别，_________________年龄，_________________

身份证号码，_________________受伤时间，_________________

受伤部位，_________________工伤认定书编号，_________________

个人社保号，_________________所在单位，_________________

现申请做，_________________鉴定。

申请人签名，_________________

(或单位盖章)

___年_____月____日

鉴定申请书【篇13】

工伤鉴定申请书

_____________单位，_________________

__________劳动和社会保障局，_________________

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人，______________

__________年__________月__________日

以上是精神病工伤鉴定申请书范文，请参考。

鉴定申请书【篇14】

您好，有关于交通肇事伤残鉴定申请书的问题现将答案列举如下，希望可以帮助到您

申请人，_________________姓名，性别，民族，出生年月日，住址，联系方式。

申请事项，

1、申请贵所对申请人伤残等级进行鉴定。

2、申请贵所对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。

事实和理由，

__________年__________月__________日__________时许，__________驾驶(车牌号)车辆与原告车辆碰撞，发生交通事故。经__________交通管理部门认定，出具事故认定书，__________负事故__________责任，我方负事故__________责任。申请人认为，自己的因交通事故造成的伤情可能构成伤残，为了确定相关责任人的赔偿数额，特申请交通事故伤残等级鉴定，望贵院予以批准。

此致

__________司法鉴定所

申请人，______________

__________年__________月__________日

鉴定申请书【篇15】

申请人，________________有限公司

法定代表人，________________

地址，________________

请求事项，

请求仲裁机构对_______的伤残等级进行鉴定。

事实与理由，

_______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________年____月____日上班时间，_______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为____________进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对_______的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

_______________区劳动争议仲裁委员会

申请人，________________

________年____月____日