不良事件报告

在我们日常的学习生活中，常常需要写各种报告。而这些报告不仅是向他人展示自己的机会，也是向大众宣告自己的成果，因此为今后工作打下稳固的基础。但如何才能让自己的报告脱颖而出，引人注目呢？工作总结之家的编辑在此强烈向大家推荐一篇愉悦启迪的“不良事件报告”文章，信手拈来，让你事半功倍！期待你的喜欢和参考！

护理安全（不良）事件报告制度

建立患者安全管理文化，正确处理及上报护理不良事件，保障患者安全，根据《广东省护理管理规范》、《广东省护理文书规范》、卫生部《医院等级评审标准》的要求，制订本制度。

一、患者安全事件根据其造成的不良后果或伤害的严重程度从严重到轻微分为4个等级

（一）ⅰ级事件（警讯事件sentinel event)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成患者非正常死亡或永久性的功能丧失，范围包括：（1）患者意外死亡，如自杀等。（2）与患者所患疾病无关的器官重大损害或永久性功能丧失（3）手术错误：包括患者错误、手术的方式错误、部位错误（4）婴儿在院内丢失。

（二）ⅱ级事件（不良后果事件adverse event）：在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害，导致住院时间延长或费用的增加如跌倒（伤情ⅱ级以上）或其他意外。

（三）ⅲ级事件（未造成后果事件 no harm event)：虽然发生错误事实，但未给患者机体和功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

（四）ⅳ级事件（临界错误事件near miss)：由于及时发现，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。

二、报告范围及类型

根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中护理不良事件报告中的上报事件概括分类，结合临床工作情况，将护理安全（不良）事件分类为：

1、药物事件： 静脉输液错误、静脉注射错误、肌肉注射错误、皮下注射错误、皮内注射错误、口服给药错误、外用药品给药错误

给药错误类型：错人、错药、部位、给药方法、错剂量、错时间、其它

2、照护事件：跌倒、坠床、喂食误吸/窒息、院内非预期压疮、预期压疮、医源性皮肤损伤、走失、自残、自杀/企图自杀、伤人、烫伤、烧伤、冻伤、咬破水银体温计、咽入异物、约束导致局部损伤、婴儿红臀、其它 ：

3、管道事件：患者自拔、医务人员误拔、导管滑脱、错接导管、意外断管、提前拔管（阻塞、感染）、导尿术致尿道损

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普外二科医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上及时又针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员

的晋升、评比、奖惩。

公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公示，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2013年耳鼻喉科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量 (-)总体情况 共报告不良事件13例，其中20131月2份，年4月份2例，5月份1例，7月份2例，10月份2例；11月份1例，12月份3例。不良事件的类型为药物不良反应8份，手术质量的问题2份、问诊查体不仔细的问题2份、，患者摔伤1份等这几方面。 （二）分析及整改措施 1.整体不良事件上报数量不少，符合每百张床位应至少10例。但其中8份为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。 2.手术质量不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣健康相系，性命相托 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。 3.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如b超等。本报告中有2例，1例为患者的专科检查不彻底，过度依赖临床经验，耳病查耳，没有检查鼻咽部及相邻部位，导致疾病诊断的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为耳鼻喉科大夫，对每一位患者均应作必要全面的专科查体，特别是专科的内镜检查。

常言道，实践出真知，而在日常生活中，撰写报告能够提供许多智慧的收获。事实上，撰写优质的报告有助于大幅提高工作效率。如果您渴望阅读一些高质量的文章，建议您去看看“事件调查报告”，相信您会对本文感到满意！

一、事情经过

20xx年6月3日上午11时，厅机关送水服务站店长习海玲反馈，接警务保障处绿化科余会笔同志投诉该办公室上午放置的桶装水在接取水时发现杯内有异物。水厂立即赶到该办公室了解情况，经现场确认如下：①矿物质水，生产日期为20xx0602（注：产品已开封，并放置于饮水机），剩余水量为整桶水量的2/3，饮水机放置环境良好；②现场检查投诉问题水杯内水样，看到杯内有白色絮状异物，大小不一，悬浮并呈下沉趋势，经向办公室工作人员了解，该问题水为上午接取时发现；③取下饮水机上水桶并在光线明亮处仔细检查剩余水样，未发现异物；④打开饮水机上端盖，检查上水胆，发现上水胆内附着白色异物，并呈粘稠状，经了解该饮水机近期未做过除垢清洗、消毒。

二、原因分析

对带回的问题水样进一步检查，杯内水样白色絮状异物经过倾倒，已经呈分散状，保存该水样并进行微生物学培养，观察后续变化，并留存作为分析相同客户投诉的参考样本；同时在光线明亮处仔细检查桶内剩余水样，并找有经验的灯检员工进行检查，未检出有白色异物存在。根据以上实际情况，水厂质控部结论：饮水机长期未进行除垢、清洗、消毒，多会出现上述问题。

三、问题处理

经与办公室工作人员协商，带回杯内问题水样及剩余水桶，进一步分析原因，及时安排水站送水工对该饮水机进行清洗、消毒。并更换相同规格矿物质水一桶，填写《投诉现场调查表》，经工作人员签字予以确认。并对本次出现的问题给绿化科办公人员带来不便表达歉意，希望继续对水厂提供产品的质量及服务进行监督，并及时反馈。

四、改进措施

针对本次客户投诉，水厂质控部结合目前生产进入夏季的现状，在车间内部进行宣导，注意工作细节，对关键控制环节逐一进行检查；尤其对灯检岗位的工作进一步细化并明确要求，同时对上一工序灌装自动冲洗环节（水压、冲洗时间）和上桶岗位的工作要求也进一步细化，不断完善水厂预防体系，努力做好事前控制质量体系的维护，确保产品质量的持续稳定。及时把客户投诉处理情况向厂领导反映，针对非产品质量原因引起的投诉，作为一个和客户交流的机会，也悉心听取客户建议并做好相关解释工作，以增强客户对我们